Pod pojmom „neurogena bešika“ svrstavaju se svi poremecaji u punjenju i pražnjenju bešike izazvani povredama ili obolenjem nervnih centara za mokrenje i njihovih aferentnih ili eferentnih živaca. Mikcija nastaje pod dejstvom kontrakce i potiska detruzora uz istovremeno opuštanje tonusa uretralnog sfinktera. Ova sinhronizacija se obavlja pod kontrolom viših centara, koji ekscitiraju ili inhibiraju akt mokrenja. Neurogeni poremecaji mogu zahvatiti samo funkciju detruzora ili samo sfinktera, a mogu biti narušena oba dela mikcione funkce. Zbog različitih mogucnosti oštecenja nervne regulace mokrenja, javljaju se i različite kliničke forme veziko-sfinkterskih disfunkcija.
Kontraktibilnost bešike zavisi od motorne inervace koju čine grane pudendalnog živca. Senzitivni nervi prenose informace o funkcionalnom stanju bešike.
Kontinencija mokraćne bešike kod zdravih ljudi obavlja se voljnom kontrakcijom spoljnjeg sfinktera, uz inhibiciju kontrakce detruzora.
Neurogene disfunkce se razlikuju prema nivou nervnog sistema na kojem je lokalizovana lezija.
Suprasegmentalna ostecenja se nalaze iznad spinalnog centra za mikciju.
Infrasegmentalna ostecenja se odnose na sami spinalni centar za mokrenje ili njegove periferne živce.
Suprasegmentalne leze zahvataju i motorna i senzitivna nervna vlakna. Kod infrasegmentalnih oštećenja povrede mogu biti izolovane, iako se oštećenja senzitivnih živaca reperkutuju, zbog izostanka informacija, i na motornu inervaciju.
Refleksna neurogena besika
Nastaje kod suprasegmentalnih lezija gornjeg motornog neurona. Kod nje spinalni centar za mikciju ne inhibiran jer ne povezan sa centrima koji se nalaze u korteksu i subkorteksu. Kod male dece koja mokre nekontrolisano mokraćna bešika je neinhibirana jer ne pod uticajem moždanih centara. Mokraćna bešika funkcioniše automatski pod dejstvom spinalnog refleksa. Detruzor se kontrahuje i pri manjim količinama mokraće u bešici, a pražnjenje ne potpuno.
Zbog spazma poprečno-prugastih mišića spoljašnjeg sfinktera i pelvičnog dna, evakuacija mokraće je otežana, raste intravezikalni pritisak a detruzor hipertrofira.
Refleksna, automatska neurogena bešika nastaje kod paraplegičara, zbog povreda, tumora i vaskularnih insulta kičmene moždine, rupture intervertebralnog diskusa praćenog hernijacijom pulpoznog jezgra u spinalni kanal, kao i kod kongenitalnih anomalija.
Autonomna neurogena besika
Autonomna neurogena bešika nastaje kod infrasegmentalnih oštećenja donjeg motornog neurona. Ona je posledica prekida u refleksnom luku kičmene moždine, kojim se prenose mikcioni nadražaji ili impulsi. Javlja se posle povreda sakralnog dela medulae spinalis i caudae equinae. Mogu se javiti i posle povrede perifernih nerava u toku širokih operativnih zahvata u karlici. Zbog lezija spinalnog centra za mokrenje ili njegovih perifernih živaca, bešika funkcioniše samostalno jer su isključene veze sa centralnim nervnim sistemom. Kontrakce detruzora su slabe, bešika je atonična, njen kapacitet se povećava a urin zaostaje. Pri mokrenju bolesnik se služi trbušnom presom, da bi povećao intraabdominalni pritisak, i manuelnim suprapubičnim istiskivanjem urina.
Senzitivna paralitička besika se karakteriše abnormalnim refleksom za mokrenje zbog smanjenog broja senzornih informacija i podsticaja. Javlja se kod dijabetičke neuropate i neuroluesa.
Motorna paralitička besika nastaje kod prevage motorne inervace, zbog koje bešika gubi svoj tonus. Refleks za mokrenje se javlja tek kod prepunjene bešike. Kapacitet bešike se povećava provocirajući njenu
dekompenzaciju. Ovaj tip neurogene disfunkce bešike može da bude posledica poliomelitisa, traume, tumora, multiple skleroze i diskusne herne.
Dijagnostika disfunkcija bešike
Pored osnovnih uroloških dijagnostičkih postupaka, u razjašnjavanju patogeneze neurogenih disfunkcija mokraćne bešike potrebno je utvrditi i neurološki status. Funkcija mokraćne bešike, posle povrede kičmene moždine, procjenjuje se testiranjem refleksne aktivnosti sakralnih segmenata. Primjenjuju se ispitivanja površinskog analnog refleksa, bulbokavernoznog refleksa i test sa hladnom vodom. Na osnovu ovih ispitivanja može da se ustanovi visina na kojoj se nalazi lezija i stepen neurološkog oštećenja. Uzrok za funkcionalne poremećaje koji nastupaju posle traumatskog prekida kičmene moždine bez sumnje se nalazi obično u udruženom neurološkom deficitu u bešici i na donjim ekstremitetima. Neurogena bešika može biti i prva klinička manifestacija pritajene dijabetičke neuropate ili multiple skleroze. Pojedini psihofarmaci, antiholinergični lekovi, adrenergički agensi i antihistaminici mogu nepovoljno uticati na funkciju bešike.
Postvezikalne opstrukce, praćene retencionim tegobama koje mogu da imitiraju neurogene disfunkcije, treba pažljivo dijagnostički isključiti.
Urodinamskim ispitivanjima se procjenjuje stepen funkcionalnog odstupanja koje se javlja u neurogenoj bešici. Ova ispitivanja se zasnivaju na mjerenju intrakanalikularnog pritiska u mokraćnim putevima, određivanja protoka urina u jedinici vremena i kapaciteta organa.
Cistomanometrijom se mjeri intravezikalni pritisak. Pri punjenju bešike vodom registruju se svi mikcioni nadražaji izazvani određenom količinom endovezikalno ubrizgane tečnosti, kao i neodložni nagon za mokrenje koji nastupa kada se dostigne maksimalni kapacitet bešike. Hiperaktivnost ili hipoaktivnost bešike zavisi od njene komplijanse ili odnosa između intravezikalnog pritiska i volumena tečnosti u bešici. Učestalije kontrakce detruzora ili hiperaktivna bešika se javlja kod njene hipertoničke ili hiperrefleksivne neurogene disfunkce.
Elektromiografijom se utvrđuju vezikosfinkteričke disinerge. Budući da u aktu mokrenja ne sudeluju samo detruzor i sfinkter nego i trbušni mišići, kao i mišići pelvičnog dna, to se elektromiografijom analnog sfinktera može donositi zaključak i o recipročnom dejstvu spoljašnjeg uretralnog sfinktera. Oba sfinktera embriološki potiču od istog mišića.
Urofluometrijom se određuje protok mokraće, koji zavisi od funkcionalnog stanja detruzora i uretre, u jedinici vremena. Količina protoka je u korelaciji između volumena mokraće u bešici i njene kontraktibilnosti. Obje vrednosti su poremećene kod neurogene bešike.
Retrogradna uretrocistografija i cistoskopija pružaju detaljne podatke o morfološkim osobinama ovih organa, koji mogu biti korisni za donošenje konačnog suda o vrsti neurogenih disfunkcija bešike i njihovih reperkusija na urinarni trakt.
Tretman neurogene besike
Konzervativno zbrinjavanje bolesnika sa neurogenom bešikom je moguće samo ako njena refleksna aktivnost obezbjeđuje adekvatno pražnjenje, bez upotrebe katetera ili drugih metoda derivace mokraće.
Neurogena bešika izazvana kompresijom kičmene moždine u akutnoj fazi „spinalnog šoka“, koji traje nekoliko mjeseci, praćena je kompletnom retencijom urina. Intermitentna, atraumatska kateterizacija pod strogo aseptičkim uslovima mnogo je bolja od drenaže trajnim kateterom, jer uzima u obzir mogućnost uspostavljanja refleksne ili autonomne bešike i pošteđena je mnogih komplikacija.
Kod lezija donjeg motornog neurona, u kojima se razvija autonomna neurogena bešika, mokrenje se podstiče Credeovim postupkom, koji se sastoji u manuelnoj kompresiji suprapubičnog regiona. Na ovaj jednostavan način se može intravezikalni pritisak podići od 4,90 do 5,89 kPa (50-60 cm vodenog stuba), dovodeći do efikasnog pražnjenja bešike, pod uslovom da ne izražen jak otpor na nivou spoljnjeg sfinktera uretre.
Primjena procedure pražnjenja bešike naprezanjem trbušne muskulature je kontraindikovana kod postojanja vezikoureteralnog refluksa, zbog opasnosti ugrožavanja renalne funkce.
Pražnjenje refleksne neurogene bešike, koja nastaje posle leze gornjeg motornog neurona, postiže se stimulacijom sakrolumbalnih dermatoma. Tako se stezanjem penisa, ritmičkim lupkanjem suprabubičkog predela i sličnim nadražajima može izazvati refleksna kontrakcija detruzora, relaksacija sfinktera i kompletno pražnjenje mokraćne bešike.
Kod anatomske opstrukce ili izrazito spastičkog, hiperaktivnog spoljašnjeg sfinktera potrebno je u fazi definitivnog tretmana uraditi transuretralnu resekciju vrata bešike ili sfinkterektomiju.
Ugradnjom vještačkog urinarnog sfinktera može se rešiti inkontinencija mokraće kod nekih bolesnika.
Elektrostimulatori se mogu implantirati u cilju povećanja tonusa sfinktera kod urinarne inkontinencije ili radi aktiviranja detruzora i poboljšanja pražnjenja neurogene bešike.