Plućna embolija se definiše kao potpuna i/ili delimična opstrukcija plućnog vaskulamog korita embolusom.
Plućna embolija Etiologija
U većini slučajeva plućna embolija je uzrokovana trombom iz dubokih vena nogu (duboka venska tromboza). ali embolizacija može nastati i amnionskom tečnošću, vazduhom i masnim tkivom. Bolesnici sa plućnom embolijom, odnosno dubokom venskom trombozom, gotovo po pravilu, imaju primarnu (deficijencija faktora C i S, deficijencija antitrombina III) ili sekundamu (dugotrajno mirovanje, prethodna operacija, trudnoća) hiperkoagulabilnost krvi koia uzroknje stvaranje tromba.
Kada dođe do opstrukcije plućnog korita, raste otpor pražnjenju (aflerload) desne komore i dolazi do njenog popuštanja. U daljem toku, manje krvi prolazi kroz pluća do levog srca, preload leve komore postaje neadekvatan i dolazi do hipotenzije. Krv je, takode, slabije oksigenisana, što je, uz povećanu komplijansu pluća, uzrok dispnee. Klinička slika, odnosno težina plućne embolije, zavisi od površine plućnog vaskularnog korita zahvaćenog embolizacijom i prethodnog stanja kardiovaskulamog i respiratomog sistema. Tokom plućne embolije dolazi do generisanja vazoaktivnih supstanci koje izazivaju vazo i bronhospazam što dalje pogoršava stanje bolesnika.
Plućna embolija Dijagnoza
Dispneja je najčešći simptom, dok pojava sinkope ukazuje na masivnu, po život opasnu plućnu emboliju. Pleuralni bol ukazuje na malu, distalnu plućnu emboliju i uz kašalj i hemoptizije ukazuje na razvoj infarkta pluća (razvija se kada dode do opstrukcije sistemske, tj. bronhijalne arterije, i plućne cirkulacije).
Tahikardija i tahipneja su najčešći znaci plućne embolije, a mogu se naći nabrekle vene i sistolni šum trikuspidne regurgitacije. Auskultatorni nalaz na piućima je uglavnom normalan, dok se, ponekad, mogu čuti oslabljeno disanje (infarkt pluća) i zviždanje (bronhokonstrikcija). Hipotoenzija i cijanoza ukazuju na masivnu plućnu emboliju. Takođe, mogu postojati znaci duboke venske tromboze (edem potkolenica, Homanov znak-bol u potkolenici pri fleksiji stopala). Laboratorijske analize pokazuju hipoksemiju i povećanu koncentraciju produkata degradacije fibrina (D-dimer).
EKG je često normalan, a relativno retko se vidaju znaci akutnog opterećenja desnog srca pritiskom, kao što su S1Q3T3 (pojava S zupca i Dl, Q zupca u D3 i negativizacija T talasa u istom odvodu), novonastali kompletni ili inkompletni blok desne grane Hissovog snopa, kao i inverzija T talasa u D2, D3 i VF. RTG snimak srca i pluća može pokazivati atelektazu, pleuralni izliv, blagu elevaciju hemidijafragrge, proširene hiluse, kao i Westermarkov znak (smanjena vaskularna šara) ili Hamptonovu grbu (poluovalna senka u perifernim delovima pluća sa konveksnim vrhom okrenutim ka hilusu), koja ukazuje na infarkt pluća.
Ehokardiografija pokazuje indirektne znake opterećenja desne komore pritiskom (dilatacija, hipokinezija, trikupsidna regurgitacija), dok se tromb u stablu ili glavnim granama plućne arterije retko vizualizuje. Ventilaciono-perfuziona scintigrafija je veoma senzitivna metoda u ot- krivanju plućne embolije, s obzirom da prikazuje distribuciju plućne cirkulacije koja se može uporediti sa distribucijom ventilacije, čime se isključuje pridružena plućna oboljenja kao uzrok dispneje. Angiografija plućne arterije još uvek predstavlja zlatni standard u dijagostici plućne embolije, mada spiralni CT sa kontrastom polako preuzima primat.
Plućna embolija Terapija
Cilj terapije plućne embolije jeste omogućavanje spontang ili farmakološki indukovane lize postojećeg tromba u plućnoj cilkulaciji, kao i sprečavanje daljeg nastanka tromboembolijskih epizoda. Heparin u trajanju od pet do sedam dana, primenjuje se u svih bolesnika u kojih je postavljena dijagnoza ili postoji sumnja na plućnu emboliju. U novije vreme se nefrakcionirani heparin zamenjuje heparinom male molekulske težine za koji nije potrebna korekcija doze prema parcijalnom protrom- binskom vremenu.
U bolesnika sa masivnom plućnom embolijomi primenjuje se trombolitička terapija (streptokinaza, urokinaza, tkivni aktivator plazminogena) ili se bolesnici podvrgavaju hirurškoj embolektomiji (retko). Ukoliko postoji kontraindikacija za primenu heparina (najčešće aktivno krvarenje), može se staviti filter na donju šuplju venu ili se napraviti njena hirurška ligatura. S obzirom da, po otpustu, treba prevenirati ponovnu epizodu plućne embolije, svim bolesnicima treba dati oralnu antikoegulantnu terapiju čije je trajanje uslovljeno trajanjem faktora koji uzrokuju hiperkoagulabilnost krvi.
U bolesnika sa visokim rizikom za nastanak plućne embolije (dugotrajno ležanje, ortopedske operacije, operacije na maloj karlici) u cilju primarne prevencije se daje subkutano heparin u malim dozama.