Pothranjenost nastaje usled istovremeeno smanjenog unosa energije i smanjenog unosa belančevina, ali i ugljenih hidrata i masti. Kada vrednost telesne mase merena sa ITM bude manja od 20, radi se o pothranjenosi. Ukoliko pretežno nedostaju belančevine to je kvašiorkor. Teži stepen pothranjenosti naziva se marazmus.
Epidemiološka istraživanja su pokazala da najveći broj pothranjenih osoba se nalazi u siromašnim zemljama u razvoju (1530% od ukupnog stanovništva). Takode, procene iz 1990. godine su govorile da je ukupno u svetu 177 miliona dece pothranjeno. U razvijenim zemljama Zapada pojava je znatno ređa i ograničena na đecu iz siromašnih slojeva društva, u starijih osoba koje žive same, u hroničnih alkoholičara i uživaoca droge. Pored socijalno-ekonomskih uzroka navode se i dodatni: potliranjenost majke u toku trudnoće, infeklivne bolesti kod dece, parazitoze i već spomenute dijete sa niskom količinom belančevina i energije.
U našoj zemlji pothranjenosti je bilo naročito u siromašnijim krajevima, kao i posle Drugog svetskog rata koji je razorio zemlju. Stanje se znatno popravilo poslednjih decenija, a zatim, pod uticajem genocidnih sankcija, ponovo je došlo do pogoršanja, i u kvantitativnom (energetskom), i u kvalitativnom (po sadržaju) sastavu hrane. Naročito je ova pojava zapažena u dece i u izbeglica.
Etiopatogeneza pothranjenosti
Etiopatogeneza pothranjenosti podrazumeva više patološko-fizioloških ali i adaptacionih mehanizama.
Pošto se radi o smanjenom energetskom unosu odmah dolazi do smanjenja encrgctskog metabolizma. Smanjuje se sposobnost kretanje, igru (deca), kao i za fizički rad. Kada ovi adaptacioni mehanizmi nisu dovoljni, dolazi do lipolize, smanjenjakohčine masnog tkiva, tj. gubitka u TM. Mršava mišićna masa tela se smanjuje kasnije i sporija proteoliza u mišićima dovodi do pojave većih količina aminokiseHna, pre svega alanina. koji je glikoneogenetska, energijom boffiita aminokiselina. Na kraju, dolazi do tronibolize proteina unutrašnjih organa. Vrednosti glikoze u krvi ostaju u granicama normale u početnom periodu, jer produlcti razlaganja masti, glicerol i protein, alanin, služe za glikoneogenezu u jetri. U stadijumu marazma, ili u slučaju infekcije, može doći do pojave hipoglikemije.
Smanjuje se sinteza belančevina, naročito albumina. U prvo vreme, dolazi do prelaza belančevina iz ekstravaskulamog u intravaskulni prostor. Kada se i ovaj kompenzatomi mehanizam iscrpi, dolazi do hipoproteinemije i naročito do hipoalbuminemije. Usled proteolize, dolazi do povećanog stvaranja amonijuma što dovodi do povećanog gubljenja natrijuma mokraćom, hiponatrijemije i smanjenja ukupne količine natrijuma u organizmu.
Kompenzatomi mehanizmi u toku smanjenog energetskog unosa sastoje se u povcćanoj potrošnji ketonskih tela da bi se odr/ala normahaa glikemija i kohčinaproteina, koji su osnovni gradivni materijal ćehja lela. Ako je osoba bila zdrava i normahio uhranjcna, organizam može da izdrži gladovanjc od 45-75 dana. U gojaznih osoba je naravno taj period duži. Neposredni uzrok, naičešće naprasne smrti je akutna srčana slabost usled degeneracije miokarda.
Promene u funkciji endokrinog sistema su najvažniji sastavni delovi mehanizma adaptacije ua gladovanje. Lučenje insuHna (glavnog anaboličkog hormona) je smanjeno jer dolazi, kako je rečeno, do smanjenja koncentracije glikoze i amino-kiselina u krvi. Zbog toga se povećava glikoneogeneza, smanjuje sinteza proteina u mišićima, smanjuje liipogeneza.
Glukagon, kao katabolički hormon se pojačano luči, stimuliše glikoneogenezu, glikogenolizu i lipolizu da bi se nadoknadio energetski nedostatak. Posle lipolize povećava se sinteza ketonskih tela, koja su glavni energetski supstrat u gladovanju (videti napred). Što se tiče hormona rasta, njegovo lučenje je uglavnom povećano da bi se održala sinteza visceralnih neophodnih proteina i pojačala lipoliza. Međutim, kako je sinteza somatomedina smanjena, dolazi do zastoja u rastu. Lučenje T3 je smanjeno, pa se kompenzatomi značaj ogleda u smanjenju brzine metabolizma, radi uštede energije i sprečavanja proteolize, koja je naročito štetna.
Klinička slika
Pre svega pokazuje različit stepen pothranjenosti (ITM manji od 20). Najveći mogući gubitak ITM iznosi od 30 do 50%, posle toga nastupa smrt. Konstatuju se simptomi i znaci hiponatrijemije i hipokalij emij e, j er iako postoj i poj ačano oslobađanj e kalijuma usled razlaganja ćelija gubitak je znatno veći, postoji i ćelijska dehidracija.
Pored navedenih podataka u mršavih osoba se javljaju još i slabost, a zatim iscrpljenost, koža je suva, smežurana. U slučaju hipoproteinemije i hipoalbuminemije javljaju se edemi (gladi), ascites. Transudaciji doprinosi i povećano lučenje aldosterona i antidiureznog hormona, jer postoji i hipovolemija.
Postoje i mnogobrojni poremećaji funkcije imunog sistema. Dolazi do smanjenja broja T-Hmfocita iz slezine i limfiiih čvorova, a smanjeno je i lučenje interleukina-l(IL-l). Zbog poremećaja odbrambenih mehanizama česte su infekcije, koje su težeg toka, mada protiču sa oligosimptomatskom slikom. Rane sporije zarastaju. Poremećaji u digestivnom traktu su u početku funkcionalni i nastaju usled smanjenog lučenja iz želuca, pankreasa i jetre (žuči). Apsorpcija je smanjena. Kasnije se javljaju dijareje, usled atrofije sluzokože ali i ubrzanog motiliteta i infekcije. Dijarejapogoršavai inače smanjenu apsorpciju (sindromrđave apsorpcije) ato dovodi do daljeg mršavljenja.
Dijagnoza pothranjenosti
Pothranjenost je u izraženim stadijumima laka, samo na osnovu inspekcije. Od antropometrijskih indeksa već je bilo govorao smanjenjuITM. VrednostlTMmanja od 16 predstavlja tešku pothranjenost.
Ako veći broj stanovnika neke zemlje ili regiona boluje od mršavosti, ta situacija se aktivno istražuje i dijagnoza se nažalost lako postavlja. Dijagnoza se teže postavlja u bogatim društvima gde od pothranjenosti boluju pojedinci ili pojedine grupe stanovnika (videti napred). U diferencijalnoj dijagnozi treba uzeti u obzir i druga oboljenja koja dovode do mršavosti: anorexia nei-vosa, akutna i hronična oboljenja praćena pojačanim katabolizmom (infekcije, diabetes mellitus, hipertireoza, maligna oboljenja, obimne povrede). Zatim, treba obratiti pažnju na oboljenja digestivnog trakta, koja dovode do poremećaja u razlaganju i apsorpciji hrane.
Lečenje
Pothranjenosti treba da sadrži sledeće tri komponente: da ukloni one poremećaje koji mogu daugroze život; da se normalizuje ishrana; da se sprovede rehabilitacija ovih bolesnika.
U prvoj grupi terapij skih mera treba ukloniti dehidraciju tako da se održi diureza od najmanje 500 ml dnevno. Daju se rastvori koje je preporučila Svetska zdravstvena organizacija (WHO). Jedan litar ove tečnosti sadrži 90 mmol Na+, 20 mmol K+ i 111 mmol glikoze, a osmolalnost je 310 Osm. Tečnost se daje oralno ili, ako mora, nazogastričnom sondom. I. v. davanje se primenjuje u n;ij. težim slučajevima.
Zbog hipoproteincniije se daje krvna plazma (testirana na BIV Vj. ras). Hipokalcijemija, usled primamo» gu. bitkamagnezijuma, se leči davanjem ulnfuzijamakalcijuma ah i magnezijuma. S obzirom na teške posledice infekcije, antibiolici se uvode rano, na osnovu kliničke shke, čak i pre stizanja rezultata kulture i antibiogni>!la Upotrebljavaju se antibiotici koji deluju i na gram-pozitivne i negativne uzročnike. Diuretici se daju (furosemid), uz male dozc digoksina samo ako postoji srčana insufici jcncija. Transfuzije pune krvi, sporog toka, daju se u slučajevima teže anemije. Teži neđoslntak A vitaminakoji izazivaporemećajc vida, takođe mora da se koriguje.
U drugoj gmpi terapijskih mera za normalizaciju ishrane: hrana mora da sadrži ncophodne količine Kcal, proteina, glikozc, masti, elektrolita, vitamina i oligoelemcnata, prema posebnim formulama. Ako sc sprovedu sve predviđene mere postiže se rchabilitacija ovih bolesnika. Kriterijumi za rehabilitaciju su sledeći: povećanje i normahzacija ovih albumina u plazmi; nomializacija ITM; iščezavanje kliničkih znakova: normalizacija rasta. Prognoza je povoljna u slučajevima ranog otkrivanja i započinjanja lečenja. U slučajevima teške pothranjcnosti stopa mortaliteta može biti i do 40% od ukupnog broja obolelih.
Prevencija pothranjenosti
Prevencija se sastoji u: davanju dovoljnih količina kvalitetne hrane, smanjenju broja infekcija i edukaciji o pravilnoj ishrani. Preventivno delovanje mora se prvo vršiti u rizičnim grupama (odojčad, školska deca, deca u pubertetu, trudnice, dojilje, rekonvalcscenti, osobe koje primenjuju pogrešne netiziološke dijete i sl.).