Šta je rani karcinom dojke?
Rani karcinom dojke u najširem smislu podrazumeva kliničke stadijume karcinoma dojke od stadijum 0, I i IIA stadijuma, dok su stadijumi IIB i III ( lokalno odmakla bolest). Navedeni stadijumi imaju različite prognoze uz isti cilj i očekivanja od primenjene terapije. Prognoza pacijenata sa ranim karcinomom dojke stadijuma 0, I i IIA je najbolja i procenat petogodišnjeg preživljavanja se kreće od 90-98% a za kategorije pacijenata sa stadijumom IIB i III postoji veći rizik od lokoregionalnog relapsa i pojave udaljenih metastaza, te petogodišnje preživljavanje bolesnica sa stadijumom III iznosi 70%.
Kako se leči leči rani karcinom dojke?
Osnovni vidovi lečenja ranog karcinoma dojke su hirurugija, hemioterapija i radioterapija a odluku o lečenju mora donositi multidisciplinarni tim (MdT) sa iskustvom u lečenju karcinoma dojke. U sastavu MdT-a moraju biti hirurg, medikalni onkolog, radiolog, radioterapeut i patolog sa iskustvom u lečenju i dijagnostici karcinoma dojke. Prema aktuelnim ESMO preporukama, nijedna terapijska procedura ne sme biti započeta pre nego se dobiju rezultati „core“ biopsije (CNB), što omogućava planiranje najoptimalnijeg modaliteta lečenja.
Iako je hirurgija (sa ili bez radioterapije) dugo predstavljala inicijalni vid lečenja operabilnog karcinoma dojke, poslednjih nekoliko decenija značajnu ulogu u lečenju ima i primena preoperativne (neoadjuvantne) hemioterpije (NAT)i /ili adjuvantne terapije. Jedan od ciljeva hemioterapije kod ne-metastatskog karcinoma dojke je smanjenje rizika od pojave udaljenih metastaza delovanjem na mikrometastaze koje nisu mogle biti otklonjene hirurškom intervencijom uz obezbeđivanje veće koristi od lokoregionalne terapije(hirurgije i radioterapije).
Indikacije za primenu preoperativne hemioterapije su se tokom godina proširivale i značajno promenile. Inicijalno, NAT je primenjivana samo kod bolesnica kod kojih primarna hirurgija nije mogla da obezbedi lokalnu kontrolu zbog lokalne i/ili regionalne proširenosti karcinoma, pri čemu se omogućavala operabilnost tumora dojke i/ili poštedna hirurgija dojke.
Poslednjih godina indikacije za neoadjuvantnu terapiju su se značajno promenile pri čemu je nakon konsenzusne konferencije 2012.godine neoadjuvantna terapija indikovana za sve tumore sa lokalno odmaklim karcinomom dojke kao i za sve tumore sa ranim karcinomom dojke koji imaju povećan rizik od relapsa bolesti, odnosno imaju potencijalno hemo-senzitivne tipove karcinome dojke i veličinu tumora veću od 2cm.
Značajna korist od neoadjuvantne terapije je i mogućnost kliničke procene hemosenzitivnosti tumora, osim što povećava mogućnost za poštednu hirurgiju, uz postizanje većeg broja kompletnih patoloških odgovora(pCR). Procena efekta terapije podrazumeva česte kliničke i radiološke kontrole tokom neoadjuvantne terapije, prema utvrđenim kriterijumima, kao i prema proceni hirurga i hemioterapeuta za svaku bolesnicu pojedinačno. Pozitivan efekat neoadjuvantnog lečenja, pogotovo ukoliko je doveo do kompletne patološke remisije tumora i u dojci i u pazušnim i regionalnim limfaticima (pCR), ne samo da ukazuje na visoku senzitivnost tumora na primenjeno lečenje već i na bolji dugotrajniji ishod lečenja za posebno biološki agresivnije tumore (HER-2,TNBC i neke Luminal B).
Meta analiza iz 2005 i 2018. godine su pokazale da nema razlike u preživljavanju (OS) pacijentkinja lečenjih adjuvantnom i istim tipom neoadjuvantne terapije.
Lečenje ranog karcinoma dojke zavisi ne samo od stadijuma bolesi (veličine tumora i zahvaćenosti limfnih nodusa) već na izbor terapijskog modaliteta utiče i biologija tumora uz razumevanje brojnih drugih faktora. Ovi važni nezavisni prognostički faktori su: stepen diferentovanosti i histološki tip (duktalni, lobularni, medularni…) kao i imunobiološke osobine tumora: ekspresija steroidnih receptora (ER i PR), HER-2 status i proliferativna aktivnost tumora (Ki67), limfovaskularna invazija. Neke biološke karakteristike karcinoma dojke mogu generalno ukazati da li će tumor biti više ili manje hemiosenzitivan.
U širokim kliničkim terminima postoje četiri podtipa raka dojke koji zahtevaju različite pristupe lečenja. Tako su lobularni karcinomi, sa visokom ekspresijom receptora za estrogen (ER) i progesteron (PR), HER-2 negativni i sa niskim proliferativnim indeksom (Ki67) – (luminalni A-like), generalno manje hemiosenzitivni, a tumori visokog proliferativnog indeksa (Ki67) hormonopozitivni (luminal B-like) su tumori koji se mogu tretirati hemioterapijom.2 Postoje nekoliko pomoćnih on-line aplikacija (PREDICT Plus, Adjuvant! Online) koji mogu da pomognu u predviđanju rizika od recidiva i potencijalnu korist od primene sistemske terapije u ovih podtipova ranog karcinoma dojke.
Kao posebno hemiosenzitivni izdvajaju se tzv. trostruko negativan (ER negativan, PR negativan, HER-2 negativan – TNBC) za koje je hemioterapija efikasna i jedina dostupna terapija i HER-2 pozitivan karcinom dojke, (bez obzira na status hormonskih receptora) za koje je indikovana anti HER-2 terapija uz hemioterapiju. Uzimajući u obzir mogućnosti primene ciljane terapije kod HER-2 pozitivnog karcinoma dojke, dijagnostika i lečenje ove populacije bolesnica zahteva posebnu pažnju, a da bi se izbeglo neopravdano odlaganje najefikasnijih terapijskih modaliteta.
onkolog Dr sci. med Jasmina Nedović iz Kliničkog centra Kragujevac
LITERATURA:
– Curigliano G, Burstein HJ, P Winer E et al De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Ann Oncol. 2017 Aug 1;28(8):1700-1712. doi: 10.1093/annonc/mdx308.
– Blamey RW, Pinder SE, Ball GR et al. Reading the prognosis of the individual with breast cancer. Eur J Cancer 2007; 43(10): 1545–1547.
– Popovic L, Tomasevic Z, Stamatovic L, et al Serbian consensus of neoadjuvant therapy for breast cancer: NeoPULSE. J BUON. 2018 Mar-Apr;23(2):522-532.
– Kaufmann M, von Minckwitz G, Mamounas EP et al. Recommendations from an international consensus conference on the current status and future of neoadjuvant systemic therapy in primarybreast cancer. Ann Surg Oncol 2012; 19:1508-1516.
– Cortazar P, Zhang L, Untch M er all Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):164-72.
– Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: meta-analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet Oncol 2018; 19(1):27-39.
– Ravdin PM, Siminoff LA, Davis GJ et al. Computer program to assist in making decisions about adjuvant therapy for women with early breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19(4): 980–991. 35.
– Wishart GC, Bajdik CD, Azzato EM et al. A population-based validation of the prognostic model PREDICT for early breast cancer. Eur J Surg Oncol 2011; 37(5): 411–417.
– Regan MM, Fleming GF, Walley B et al Adjuvant Systemic Treatment of Premenopausal Women With Hormone Receptor-Positive EarlyBreast Cancer: Lights and Shadows. J Clin Oncol. 2019 Feb 27:JCO1802433. doi: 10.1200/JCO.18.02433.
– Veeraraghavan J, De Angelis C, Reis-Filho JS et al. De-escalation of treatment in HER2-positive breast cancer: Determinants of response and mechanisms of resistance. Breast. 2017 Aug;34 Suppl 1:S19-S26. doi: 10.1016/j.breast.2017.06.022.
