Šarlah ili Skarlatina je oboljenje iz grupe osipnih groznica koje se karakteriše naglim početkom, temperaturom, gušo’ooljom, povraćanjam, pojavom sitne zrnaste ospe i naknadnim perutanjem.
ETIOLOGIJA
Bolest izaziva Streptococcus heta haemolyt\cus grupe A koji produkuje eritrogeni toksin. Postoje tri antigenski različita tipa eritrogenog toksina: tip A, B i C a dokazana su još dva antigenski različita tipa eritrogenog toksina. Najčešće je izazvan tipom A. Eritrogeni toksin je dobar antigen i u inficiranom organizmu stimuliše produkciju neutrališućih tipski specifičnih antitela.
EPIDEMIOLOGIJA
Šarlah je bolest svuda rasprostranjena. Rezervoar infekcije je čovek, izvor infekcije je nazofaringealni sekret osoba sa sa streptokoknom infekcijom, bilo oboleo, rekonvalescent ili kliconoša. Put širenja infekcije je kapljični najčešće preko nazofaringealne služokože. Moguć je prodor infekcije i preko sluzokože genitalnog trakta, preko povreda ili opekotina. Bolest pokazuje sezonski karakter javljanja sa dominacijom u hladnim mesecima jesen-zima-prolece. Javlja se u zatvorenim kolektivima kao što su škole ili obdaništa. Najčešće od šarlaha oboljevaju deca predškolskog ili ranog školskog uzrasta.
PATOGENEZA
Nakon prodora u organizam streptokok na mestu ulaska izaziva zapaljenje koje se manifestuje hiperemijom, edemom i povećanom sekrecijom. U svom razmnožavanju streptokok produkuje eritrogeni toksin kao i ostale medijatore zapaljenja {streptolysin, streptokinasis, hyaluroni-clasis i si.) koji pomažu širenje i invaziju streptokoka na okolna tkiva, krvne i limfne sudove, kao i na regionalne limfne žlezde usled čega nastaje otok i faringealna eksudacija.
Eritrogeni toksin izaziva vazodilataciju i zapaljenje malih krvnih sudova kože usled čega nastaje ospa a svojim toksičnim dejsvom izaziva promene na kardiovaskularnom i centranom nervnom sistemu. Ponašajući se kao jak antigen eritrogeni toksin stimuliše organizam na stvaranje specifičnih antitela i u ponovnim kontaktu sa antigenom mogu se javiti komplikacije na srcu, bubrezima, zglobovima ili koži.
KLINIČKA SLIKA
Inkubacije je kratka i traje od 6 sati do 10 dana, najčešće 3-5 dana. U ovoj fazi bolesti bolesnik je infektivan ali je bez simptoma bolesti.
Bolest prolazi kroz četiri stadijuma:
1. inicijalni stadijum
2. osipni stadijum
3. prazni period
4. stadijum perutanja
Inicijalni stadijum
Bolest počinje naglo i karakteriše se trijasom simptoma: povišenom te- lesnom temperaturom, gušoboljom i inicijalnim povraćanjem. Ovaj stadijum je kratkotrajan, oko 12 časova i pridružuju mu se glavobolja, malaksalost, bolovi u mišićima i zglobovima. Prilikom pregleda nalazi se karakteristično intenzivno hiperemično plameno ždrelo „skarlet crveno“. Tonzile su hiperemične, hipertrofične a u težim slučajevima mogu se naći i eksudativne promene u vidu gnojnih naslaga. Meko nepce je takođe hiperemično a na zadnjem zidu ždrela mogu se videti promene u vidu granuliranog enantema. Jezik u ovom stadijumu je belo obložen, dok su vrh i bočne strane neobloženi što daje izgled slova V. Prisutna je i submandibulama limfadenopatija. Inicijalno povraćanje je posledica in¬toksikacije organizma i nadražaja neurovegetativnog sistema.
Osipni stadijum
Ospa se javlja prvo na koži vrata, predelu aksile, ingvinumu i Širi se pre¬ma ekstremitetima. Ospa je makulopapulozna na hiperemičnoj koži. Koža je suva, gruba, kao naježena. Ne javlja se na licu, dlanovima i tabanima. Najinten¬zivnija je na velikim pregibima, fleksomim stranama eksterimiteta. Praćena je lakim svrabom. Ospa na pritisak iščezava, pri čemu nastaje blag subikterus. Povlaci se brzo, nakon 1-2 dana, istim redosledom kojim je izbijala a posle povla¬čenja nastaje perutanje.
Pregledom bolesnika u osipnom stadijumu zapaža se hiperemija lica, koje je zažareno, dok je predeo oko usana, trougao nos-usne, bled. Ovo cirkumoral- no bledilo se zove Filatovljev znak. Zbog kapilarotoksikoze i ekstravazacije eri¬trocita na pregibnim površinama velikih zglobova nalaze se crvene linije koje nose naziv Pastijin znak. Iz istih razloga nastaje i Rumpel-Leedov fenomen (izaziva se pritiskom na kožu nadlaktice ili uštipom kože). Prisutne su i intradi- gitalne sitne, blede papule na prstima ruku – Ilićev znak.
Prisutna je tahikardija, puls je mekan i ubrzan, što je posledica toksičnog oštećenja miokarda. Ponekad je prisutna hepatomegalija i splenomegalija a al- buminurija je posledica oštećenja urinamog sistema.
Promene na jeziku su u ovom stadijumu karakteristične. Jezik je potpuno deskvamiran i ima izgled „malinastog jezika“ kada papile prominiraju. Ovakav izgled jezika se održava oko dve nedelje tako da može da posluži za retrograd¬no postavljanje dijagnoze.
Osipni stadijum traje 5-6 dana.
Prazni period
U ovom stadijumu bolesti prisutni su samo suva, hrapava koža, Pastijin znak, tahikardija i malinast jezik.
Stadijum perutanja
Ovaj stadijum bolesti se karakteriše perutanjam kože na mestima gde se prvo javila ospa na vratu, licu, ušnim školjkama, grudima, abdomenu i u vidu je sitnog brašnastog perutanja. Najkarakterističnije je perutanje na dlanovima i tabanima koje je u vidu lamela, krupno, kao Ijuštenje.
KLINIČKI OBLICI
A. Laki klinički oblici
1. Scarlatina atenuata. Ovaj oblik šarlaha je veoma ublažene kliničke sli¬ke, kraćeg toka ali su opasnosti od komplikacije prisutne.
2. Scarlatinetta ili scarlatina inaparenta. Klinički oblik je toliko ublažen da je veoma teško postaviti dijagnozu. Tek malinast jezik i perutanje iz anam¬neze daju mogućnost retrogradnog postavljanja dijagnoze.
3. Skarlatina sa atipičnom ospom. Bolest počinje sa karakterističnim tri¬jasom (povišena telesna temperatura, gušobolja i povraćanje) a ospa može biti veoma bleda i diskretna, ili u vidu zbijenih providnih vezikula ili pojedinačna kada difuzni eritem kože izostaje.
B. Teški klinički oblici
1. Scarlatina toxica. Ovaj klinički oblik se karakteriše teškom intoksika¬cijom vegetativnog, centralnog nervnog, kardivoaskulamog i renalnog sistema. Ispoljava se ozbiljnom simptomatologijom od strane lediranih organa. Karakte¬riše je trijas simptoma: tahikardija, dispneja i hipertermija. Početak bolesti je nagao sa visokom telesnom temperaturom i pojavom ospe a koža može biti i li- vidna zbog periferne paralize vazomotora. Mogu se javiti konvulzije, poreme¬ćaj svesti, poremećaj srčanog ritma, pad tenzije, pojava šoka, oligurija, anurija, akutna bubrežna insuficijencija, kao i simptomi od strane oštećenog digestiv- nog trakta u vidu upornog povraćanja, učestalih vodenastih stolica. Bolest se može za nakoliko časova završiti smrtno.
2. Scarlatina septica. Klinički se karakteriše pojavom septičnih ognjišta koja nastaju diseminacijom streptokoka. Diseminacija može nastati hematoge- no i onda su zahvaćani različiti organi, a može nastati i limfogeno kada su zah¬vaćena okolna tkiva. Promene u ždrelu i na tonzilama su veoma izražene u vidu pseudomembrana ili ulceracija. Iz tih žarišta proces se šiti na okolna tkiva ili hematogeno na udaljene organe. Može nastati purulentni otitis, vratni limfade- nitis, sinuzitis, laringotraheobronhitis, meningitis, encefalitis i si.
EKSTRAFARINGELANI OBLICI ŠARLAHA
U izuzetnim uslovima može nastati ekstrafaringealni oblik šari aha.
1. Puerperalni šarlah nastaje ako streptokok prodre u organizam preko služokože genitalnog trakta žene u puerperijumu. Početak bolesti je nagao sa izraženim kliničkim znacima bolesti, ali sa odsustvom angine. Ospa je prisutna i ima sve karakteristike skarlatinozne ospe.
2. Kirurški šarlah nastaje ukuliko piogeni streptokok prodre u organi¬zam preko povrede na koži ili hirurške rane. I u ovom kliničkom obliku šarlaha odsutna je angina ali je ospa prisutna i intenzivnija na mestu ulaska uzročnika.
KOMPLIKACIJE
Komplikacije šarlaha mogu biti:
1. bakterijske
2. toksične
3. tokso-alergijske.
Bakterijske komplikacije
Gnojni tonzilitis može nastati kao komplikaćija šarlaha i tada je iza¬zvan raznim piogenim bakterijama. Klinički se manifestuju kao gnojne promene različitig intenziteta na tonzilama.
a Otitis media je bakterijska komplikacija koja se sreće najčešće kod de¬ce, kada su limfne žlezde čvrste, bolne, nejasno ograničene, sa otokom okolnog tkiva a koža je topla i crvena.
a Sepsa je najteža komplikacija sa gnojnim promenama na endokardu, kostima i zglobovima.
a Limfadenitis vrata.
Toksične komplikacije
Toksične komplikacije nastaju rano, prolaze bez sekvela i posledica su dejstva eritrogenog toksina.
1 .Rani šarlahni nefritis je javlja u prvoj nadelji bolesti a manifestuje se albuminurijom, rede cilindrurijom. Prolazi bez posledica.
2. Rani šarlahni m/okarditis nastaje u prvoj nedelji bolesti, kratko traje i ima dobru prognozu. Klinički se manifestuje tahikardijom, hipotenzijom a ponekad su prisutni i mukli tonovi srca.
3. Rani šarlahni reumatoid nastaje u prvoj nedelji bolesti i ne ostavlja sekvele. Posledica je direktnog dejstva eritrogenog toksina na seroze zglobova. Klinički se manifestuje lakim bolom, bledim otokom i ograničenjem pokreta. Zahvata sitne zglobove šake i stopala.
Tokso-alergijske komplikacije
Tokso-alargijske komplikacije nastaju posle 20. dana bolesti, zahvataju različite organe a posledica su imuno-medijatoimih zbivanja koja nastaju između senzibilisanih ćelija zahvaćenog organa i stvorenih antitela na eritrogeni toksin.
1 .Akutni glomerulonefritis. Posledica je sekundarnog taloženja imunih kompleksa na glomerulima bubrega. Bolest počinje neprimetno sa nejasnim i neodređenim smetnjama. Javlja se malaksalost, gubitak apetita, glavobolja, vrtoglavica i povraćanje. Prisutan je tišteći bol u predelu bubrega. Temperatura je umereno povišena. Bolesnik je bled, adinamičan sa otokom očnih kapaka a kasnije se javljaju i otoci oko gležnjeva. Otoci su bledi i nisu topli.
Količina mokraće je smanjena, ona je mutna a ukuliko je prisutna mikro- hematurija može poprimiti i izgled čađi. Pregledom mokraće nalazi se albuminurija, hematurija, cilindrurija i leukociturija. Ureja i krvni pritisak mogu biti povišeni. Bolest može da progredira do anurije sa znacima uremije, sa intenziv¬nom glavoboljom, povraćanjem, poremećajem vida, delirantnim stanjem i nas¬tankom kome.
2. Pozni šarlahni reumatoid nastaje dvadesetek dana nakon početka bolesti. Zahvata velike zglobove. Klinički se odlikuje povišenom temperaturom,bolovima, inflamacijom i otocima velikih zglobova.
3. Miokarditis – klinički se manifestuje bledilom lica, sistoličkim šumom i relativnom mitralnom insuficijencijom.
4. Eritema nodozum je jedna od kasnih, tokso-alergijskih komplikacija šarlaha.
DIJAGNOZA
Dijagnoza šarlaha se postavlja na osnovu anamneze, epidemioloških podataka, kliničke slike, kliničkog toka i laboratorijskih analiza.
Početak bolesti, plameno crvene tonzile i ždrelo, znaci šarlaha (Filatov- ljev znak, Pastijin, Rumpell-Leed, Ilicev znak) kao i epidemiološka anketa mogu omogućiti postavljanje dijagnoze.
Izolacija uzročnika iz brisa ždrela potvrđuje dijagnozu, ali negativni na¬laz je ne isključuje.
Hemogram kod šarlaha je karakterističan. Odlikuje se leukocitozom, sa polinukleozom.
Antistreptolizinski titar (ASTO) je povišen u odnosu na referentne vred- nosti, visok nivo C 3 komplementa u serumu. Pregled mokraće kod šarlaha je obavezan radi otkrivanja ranih ili poznih komplikacija bubrega.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Početak šarlaha je nespecifičan i može biti sličan velikom broju infektivnih bolesti: difterija, infektivna mononukleoza, angine izazvane virusima i drugim bakterijama.
U osipnom stadijumu šarlah treba isključiti rubeolu, morbile, varicelu, razna virusna oboljenja, toksoplazmozu, tokso-alarigiske egzanteme, solami eritem i si.
Šarlah TERAPIJA
Kauzalna terapija šarlaha podrazumeva primenu penicilina. Terapijske doze su 800.000 ij intramuskulamo tokom 10 dana. U težim slučajevima doze penicilina se povećavaju ili se primenjuje Penicilin G koji se daje intravenozno. Alternativna terapija je Eritromicin ukoliko je bolesnik alergičan na penicillin. Mogu se primenjivati i cefalosporini.
Simptomatska terapija podrazumeva praćenja bolesnika i mere protiv kolapsa. Kortikosteroidi se primenjuju samo kod teških kliničkih oblika šarlaha u dozi od 2-5 mg/TM na dan.
Higijensko dijetetski režim je važan u terapiji šarlaha. Bolesnika treba izolovati jer je infektivan. Zbog toksičnog oštećenja kardiovaskularnog sistema preporučuje se strogo mirovanje u postelji a zbog pretećeg oštećenja bubrega savetuje se ishrana sa malo soli i bez začina.
Infektologija – za više o groznicama, virusima i infekcijama…
