Iako je prisustvo mikrobnih agenasa u krvi čoveka davno klinički povezano sa ozbiljnim stanjima organizma, ona su dugo defmisana pojmovima brojnih, često međusobno neusaglašenih tumačenja. Novim saznanjima o patofiziologiji sistemskih efekata infekcije omogućena je neophodna adaptacija vrednosti njihovih uobičajenih termina: bakterijemije, sepse, septikemije, septičnog šoka i dr.

Klasifikacija redefmisanih pojmova (tabela 1) ima značaj kliničkog kvantifikovanja prikazanog kontinuuma moguće progresije, od asimptomatske bakterijemije do ireverzibilnog šoka, SINDROMA SISTEMSKOG INFLAMATORNOG ODGOVORA (SIRS) – odgovora organizma na širok spektar insulta, koji mogu biti i infektivni, kao u datim septičnim stanjima.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA

SIRS mogu indukovati gljivice (npr. Candida spp.), neke protozoe (uključujući Plasmodiumfalciparum) ili virusi (npr.virusi hemoragijskih groznica), a pre svega, i gotovo sve bakterije (tabela 2). Njegove septične manifestacije su danas osnovni uzrok hospitalnpg morbiditeta i mortaliteta, sa rastućom prevalencijom tokom poslednjih 30 godina.

Ovakvo stanje je posledica sve veće učestalosti oportunističkih, nosoko- mijalnih infekcija. Nastaju propagacijom-komenzalne flore iz nativnih staništa (gastrointestinalni trakt, koža) u sistemsku cirkulaciju, premošćavanjem odbra¬ne domaćina (agresivnim dijagnostičkim i hirurškim procedurama, prisustvom urinamih i intravaskulamih katetera) ili njenom supresijom (radio, hemo, kortiko-terapijom i hroničnim bolestima). Istovremeno, pad incidencije infekcija virulentnim patogenima koji invadiraju krvotok „sami po sebi“ (npr: rikecioze, leptospiroze; trbušni tifus) i napredak u njihovom lečenju, dodatni su razlog da septicna stanja danas smatramo „bolestima medicinskog progresa““.

Sepsa PATOGENEZA

Uobičajeni mikrobni inicijatori i endogeni medijatori inflamacije (tabela

3)         su odgovorni i za njenu moguću kulminaciju SIRS-om, patogenetskim sup¬stratom septičnih stanja.

Najčešće mu predhodi propagacija infektivnih agenasa u krvotok, npr: Gram-negativne bakterijemije, tokom kojih, lipopolisaharidnom aktivaci-jom gotovo svih celulamih (posredstvom CĐ14 receptora) i humorlanih (posredst¬vom Hagemanovog faktora) medijatora zapaljenja dolazi do razvoja sepse i endotoksičnog šoka.

Ređe, SIRS indukuje i lokalna progresija infekcije, npr: produkcija strep¬tokoknih i stafilokoknih superantigena, sposobnih da premoste normalno viso- ko-specifičan mehanizam limfocitine aktivacije i time izazovu sindrom toksič¬nog šoka.

Patofiziološki: Prevladavanjem perifernog odbrambenog kapaciteta in- flamatomog odgovora infekcijom, dolazi do njegove ekscesivne sistemske akti¬vacije koja izlazi iz zaštitnih okvira i sama vodi multiorganskoj disfunkciji ili otkazu (MOD ili MOF).

Ključ njihovog nastanka je slom vaskulame homeostaze praćen tkivnom hipoksijom. Tako, komponente komplementa, metaboliti arahido-nske kiseline, NO, bradikinin, serotonin i drugi vazoaktivni medijatori zapaljenja, uslovlja- vaju perifernu vazodilataciju. i povećanje vaskulame permeabilnosti, sa padom efektivnog volumena cirkulišuće krvi. Kompenzatoma simpatička aktivnost, sada, selektivnom vazokontsrikcijom redukuje protok krvi kroz kožu i visceral- ne organe.

Njeno kompromitovanje, daljim delovanjem inicijatora hemodinamskih promena, razvojem diseminovane intravaskulame koagulacije (nekontroli- sanom aktivacijom koagulacionog i fibrinolitičkog sistema), miokardnom de¬presijom različitog porekla (npr delovanjem TNF-a), dovodi do neadekvatne perfuzije i vitalnih organa. Istovremeno, TNF-a, PAF, C5a, IL-8, tromboksan,neutrofilna migracija i aktivacija, efektima na nivou pluća redukuju oksigenaci- ju krvi. Hipoksemija i postojeća hipoperfuzija rezultiraju celijskom hipoksijom, skretanjem ka anaerobnom metabolizamu, Iaktičnom acidemijom i metabo¬ličkom acidozom, te nastankom teških parenhimskih oštećenja, manifestovanih MOD/MOF-om.

Patoanatomski: Generalno, histološki nalaz je posledica kombinovanih efekata izmenjene perfuzije, hipoksije, acidoze i koagulopatije: na plućima – od nakupljanja inflamatomih ćelija i tečnosti u intersticijalnom i alveolarnom pro¬storu do fibroze, komplikovan trombozama, hemoragijama, atelektazama; bu¬brezima – akutna tubulama nekroza, izuzetno i kortikalna nekroza; srcu – dege- nerative promene do dilatantne kardiomiopatije; jetri – zonalna nekroza; mozgu

polja fokalne ishemije i hemoragija; crevima – superficijalne ulceracije; peri¬feriji – vaskulame promene do nekroza u teškim slučajevima, koji su obično praćeni i hemoragijskini promenama u kori nadbubrega (Waterhouse-Frid- richsenov sindrom meningokokcemija).

Dodatno ovim alterativnim promenama, prisustvo infektivnih agenasa u krvi može indukovati opštu reaktivnu hiperplaziju retikuloendotelijalnog siste¬ma (odgovornog za njeno „čišćenje““) i nastanak metastatskih žarišta zapaljenja u bilo kom organu ili tkivu.

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA

Osnovu kliničke slike i dijagnoze septičnih stanja čine, pre svega mani¬festacije SIRS-a, t.j. nespecifični simptomi sistemskih reakcija organizma i nji¬hovih komplikacija MOD/MOF-om.

Tipično se, izraženom opštem infektivnom sindromu (febrilnost, grozni¬ca, drhtavica, preznojavanje, glavobolja, prostracija…) i njegovim laboratorij¬skim pokazateljima (leukocitoza, ubrzana SE, povišen nivo CRP i prokalcitoni- na…) pridružuju znaci hemodinamskih promena:

–           prvo tzv. TOPLOG ŠOKA: vazodilatacija (topla, kolorisana koža) sa sniženom sistemskom vaskulamom rezistencijom (SVR), padom centralnog venskog pritiska (CVP), hipotenzijom, tahikardijom, povećanim udarnim i mi- nutnim volumenom srca;

–           potom HLADNOG ŠOKA: izražena vazokonstrikcija (hladna koža, čak hipotermija, palor i periferna cijanoza, oligurija), porast SVR, dalja hipotenzija i pad CVP, kao i pad minutnog i udarnog volumena.

Pluća reaguju već na samom početku hemodinamskih promena tahipne- jom, praćenom mogućom respiratornom alkalozom (^ arterijskog pritiska C02, t pH), sa ciljem kompenzovanja slabe tkivne perfuzije (t laktata u krvi, -l pH). Obzirom da su jedan od najvulnerabilnijih organa u sepsi, ubrzo dolazi do njihovog oštećenja razvojem adultnog respiratornog distres sindroma (ARDS).

Karakteriše se đispnejom, radiološkim nalazom difuznih pulmonalnih infiltrata (intersticijalni edem), relativno normalnim levim atrijalnim pritiskom i poveća¬nim pulmonalnim arterijskim pritiskom (dokaz plućne hipertenzije nekardijal- nog porekla), kao i značajnom hipoksemijom (arterijski pritisak 02< od 60 mmHg).

Izraženi parametri tkivne anoksije i, na kraju, smanjenje arterijsko-ven¬ske kiseoničke diferencijacije, indikatori su kasne – IREVERZIBILNE FAZE ŠOKA.

Progresijom SIRS-a/sepse, na datu simptomatologiju se superponiraju manifestacije MOD/MOF-a. Početna oligurija hipovolemijskog porekla, praće¬na laboratorijskim parametrima prerenalne azotemije, sa oštećenjem bubrežne funkcije (izostenurija, dalji razvoj uremije) napreduje ka anuriji. Javljaju se znaci insuficijencije levog i/ili desnog srca i razne aritmije.

Dolazi do: izmena stanja svesti, od konfuznosti do kome; pojave mučnine, povraćanja, dijareje; krvarenja iz gastointestinalnog, genitourinamog trakta i po koži. Žutica je rela¬tivno retka, dok su manje abnormalnosti funkcionalnog ispitivanja jetre uobičajene (umereni porast aminotransferazne aktivnosti, vrednosti alkalne fosfataze i bilirubina). Moguća je i pojava edema usled „kapilarnog curenja““ i hipoalbu- minemije.

Primami ciljevi kliničke evaluacije su: postavljanje dijagnoze, procena težine septičnog stanja i sagledavanje dinamike njegovog razvoja. Smemicama AJUCD/ASCCM (tabela 1.) su dati neki od ključnih znakova za praćenje moguće progresije sepse u tešku sepsu i šok, sa sve izraženijim dokazima dis- funkcije organa, kojoj najčešće prethodi period višečasovne hemodinamske nestabilnosti. Međutim, egzaktna klinička prezentacija i dinamika razvoja SIRS-a su, pre svega, i po njegovoj definiciji, uslovljene karakterom odgovora organizma.

Tako u imunokompromitovanih osoba (stariji, deca, hronični bolesnici…), neočekivana hipotenzija, konfuznost i dezorjentisanost, ili npr hiperventilacija, mogu biti jedine manifestacije sepse, a njena dalja evolucija fulminantna, do razvoja refraktamog šoka za svega par sati. Zato je važno kod ovih pacijenata razmišljati o sepsi u okviru diferencijalne dijagnoze bilo kakve neobjašnjive promene opšteg stanja.

Upoznavanje „biološkog“ profila pacijenta je neophodno i sa aspekta određivanja vec postojećih lokusa smanjene rezistencije i prevencije njihove dekompenzacije tokom sepse.

Sledeci osnovni dijagnostički zadatak predstavlja određivanje prirode in¬fekcije kojom je SIRS indukovan. Specifični simptomi, tok oboljenja, rezultati pomoćnih kliničkih ispitivanja, dispozicija i ekspozicija organizma, mogu upu¬titi na njeno primamo ili sekundama žarišta i sugerisati sam karakter uzročnika. Na primer, promene u krvnoj slici: izražene i kvantitativne i kvalitativne promene (TPMN, toksične granulacije u njima i skretanje u levo) kod koknih, le- ukopenija kog Gram-negativnih i hemoliza kod anaerobnih sepsa; ili promene po koži: petehijalno-purpuriformni raš meningokoknih, echyma gangrenosum P. Aeru-ginosa i vezikulozno-pustulozni egzantem stafilokoknih sepsa.

U krajnjoj instanciji, svaka klinička sumnja na sepsu, kao i njenu moguću etiologiju, zahteva promptnu potvrdu brzom identifikacijom i određivanjem an- timikrobne osetljivosti agensa. Tri seta hemokultura i tri dana njihove pažljive observacije su dovoljni da se u preko 90% pacijenta dokumentuje bakterijemija. Praćenje znakova mikrobnog rasta i do 10 dana se preporučuje za verifikaciju osetljivih uzročnika i u slučajevima prethodne antibioterapije.

Iz istih razloga, ili zbog intermitentnog karaktera bakterijemije, negativna kultura krvi ne isključuje dijagnozu septičnog stanja, a neophodna su i bakteriološka ispitivanja sputuma i urina (u svim slučajevima), drugih relevantnih telesnih tečnosti (kada su klinički indukovana) i materijala sa rana ili primarnih i sekundarnih žarišta (ukoliko su prisutna). Kada su dostupne, brzini dijagnostikovanja značajno do¬prinose automatizovane mikrobiološke tehnike i detekcija mikrobnih antigena ili nukleinskih kiselina tehnikama molekularne biologije (monoklonalna At, „blotting“ testovi, PCR).

Sepsa TERAPIJA

Rana klinička sumnja i organizovan dijagnostički prilaz su preduslovi us- pešnog tretmana septičnih stanja. Njegove dalje osonove su: agresivan početak adekvatne antimikr.obne terapije, opsežna pomoćna terapija i mere usmerene ka neutralizaciji predisponirajucih faktora.

Antimikrobna terapija

Primena opštih pricipa antimikrobne terapije u septičnim stanjima podrazumeva njihov rani empirijski tretman, generalno širokog spektra, po pravilu kombinacijom antibiotika, pre svega baktericidnog delovanja, parenteralno ap- likovan u maksimalnim dozama optimalne administracije.

On se modifikuje: prema mestu infekcije koje određuje verovatnu mikrobiologiju i potrebe sa aspekta penetracije antibiotika u određena tkiva; prema uslovima ekspozicije organizma takođe sugerišu poreklo, ali i moguću rezistenciju agensa; i prema dispoziciji organizma kojom može biti alterisana i prezentacija bolesti i spektar uzročnika.

Korišcenjem datih faktora, u njihovim najčešćim varijacijama, formulisa- ni su brojni modeli empirijskog tretmana septičnih stanja

Ovakve preporuke zahtevaju kritičku primenu, prilagođenu neuobičajenim kombinacijama pretpostavki iz kojih su izvedene i izmenama mikrobiologije sepse u vremenu (npr., poslednje decenije sve češći Grampozitivni uzročnici) ili prostoru (različita mikrobna prevalencija i rezistencija u različitim geografskim i socio-ekonomskim uslovima).

U svakom slučaju, empirijski tretman zahteva svakodnevno praćenje i revizije u skladu sa kliničkom situacijom ili pristiglim rezultatima bakterioloških ispitivanja.

Dodatno antibioterapiji, razvojem mikrobne rezistencije je ponovo aktuelizovana terapija septičnih stanja antiserumima: rekonvalescentnim, od imunizovanih donora i imunoglobulinskim preparatima za intravensku primenu.

Pomoćna terapija (mere podrške)

Pomoćna terapija je predstavljena simptomatskim merama tretmana sep¬tičnih stanja, sa krajnjim ciljem održavanja adekvatne tkivne perfuzije i oksigenacije. Preduslov njenog sprovođenja je kontinuirano praćenje parametara koji mogu pružiti uvid u dinamična i kompleksna događanja indukovana SIRS-om.

Tretman hemodinamskih promena:

Četiri bazična indeksa za praćenje hemodinamskih promena su: kožna vazokonstrikcija (pokazatelj periferne rezistencije); pulsni- pritisak (procena udarnog volumena); diureza na sat (parametar splanhničkog protoka krvi); i le- vi atrijalni pritisak (status pulmonalne cirkulacije i leve ventrikulame funkcije) ili barem centralni venski pritisak (odnos između desne ventrikulame funkcije i efektivnog volumena krvi).

Centralni venski i levi atrijalni pritisak imaju značaj vodiča u korekciji hipovolemije, što praktično podrazumeva balans između rane-energične nadoknade tečnosti (potrebne da se održi tkivna perfuzija i organska funkcija) i pre- punjenosti tečnošcu (rizik razvoja ARDS-a). Optimalne supstituente volumena predstavlja kombinacija kristaloida i niskomole-kulamih koloidnih rastvora (izbegavati albumine zbog rizika infekcije i dekstrane zbog rizika krvarenja).

Ukoliko se hipotenzija (sistolni krvni pritisak < 90 mmHg ili redukcija njegovog bazalnog nivoa > 40 mmHg), praćena tahikadrijom, perifernom vazo- konstrikcijom i oligurijom (< 20 ml/h) ili anurijom (radna dijagnoza šoka u sepsi) nastavi i nakon dovoljne nadoknade tečnosti [septični šok po definiciji (tab. 1)], indikovana je terapija simpatomimetičkim aminima. Zavisno od stanja cirkulacije i moguće miokardne supresije, prema njihovim vazopresomim i/ili inotropnim dejstvima, daju se epinefrin, norepinefrin (stimulatori a-adrenergi- čkih receptora) ili dopamin, dobutamin i izoproterenol (stimulatori (3 receptora).

Tako, možda najčešće korišćen, dopamin (2-25 p,g/kg/min) dovodi do dilatacije koronarnih, renalnih i cerebralnih krvnih sudova, uz istovremenu redukciju u snabdevanju skeletnih mišića krvlju, sa porastom minutnog volumena srca i si- stolnog pritiska. Međutim, uniformni režim tretmana ne postoji, a najbolji se efekti postižu pažljivom observacijom odgovora i, po potrebi, izmenama agena¬ta, do eventualnog ordiniranja i a-adrenalitika (fenoksi-benžamin i fentolamin).

Mere podrške respiracije:

Smanjena saturacija arterijske krvi kiseonikom upućuje na mogući razvoj ARDS-a, dok je sve vreme, do ireverzibilne faze šoka, njegova potrošnja u tki¬vima povećana (Tarterijsko-venske 02 diferencijacija). Mere respiratorne podr¬ške za kupiranje postojećeg „kiseoničkog duga“ u septičnim stanjima podrazu- mevaju: 02 suplementaciju (nazalno, maskom…), mehaničku ventilaciju, pa čak i pokušaje ekstrakorporalne oksigenacije.

Tretman koagidopatije:

Laboratorijski markeri diseminovane intravaskulame koagulacije (DIK) su: prolongirano protrombinsko i parcijalno tromboplastinsko vreme, snižen fibrinogen i faktori koagulacije, kao i porast fibrin degradativnih produkata ili D-dimera. Tek njihova udruženost sa manifestnim krvarenjima zahteva supsti- tucioni tretman transfuzijama trombocita (kod pada Tr) i krioprecipitatom ili svežom smrznutom plazmom (pri depleciji fibrinogena ili koagulacionih fakto¬ra).

Antikoagulantna terapija se rutinski ne preporučuje, a davanje heparina je indukovano samo tokom DIK-a u refraktamom šoku i u prisustvu plućnih em- bolijskih fenomena ili pelvičnih tromboflebita. Modulacija koagulacije anti- trombinom III i fibrinoliticima streptokinazom ili urokinazom je u fazi klinič¬kog ispitivanja.

Ostala pomoćna terapija:

Tek nakon sprovedenih predhodnih postupaka, po potrebi se pristupa: infuzijama natrijum-bikarbonata, opreznoj digitalizaciji brzo delujučim intra- venskim preparatima, primeni diuretika, transfuzijama eritrocita (hemoglobin < 9 g/dl), ili drugim simptomatskim merama.

Kortikoterapija:

Brojnim kontroverzama po pitanju njenih efekata, pod sumnju je stavljen i  značaj, do skoro široko rasprostranjene, rane i kratkotrajne primene visokih doza kortikosteroida u endotoksičnom. šoku, tako da ni danas nema formalnih preporuka za kortikoterapiju septičnih stanja.

Eksperimentalna terapija:

Visok morbiditet i mortalitet septičnih stanja su razlog stalnih pokušaja unapređenja njihovog tretmana. Rezultatima više linija ispitivanja (indukcije, prevencije, praćenja i modifikacije SIRS-a) danas je pažnja fokusirana na eksperimentalne intervencije čija je meta kooperativno delovanje osnovnih pro- inflamatomih citokina: TNF-a, IL-1 i IFN-y. Mogući antagonisti njihovih si¬stemskih efekata su: solubilni TNF receptori (sTNFr), IL-1 receptor antagonist (IL-IRa), solubilni IL-2 receptori (sIL-2r), IL-4, IL-10 i drugi antizapaljenjski medijatori.

Mere ka otklanjanju predisponirajućih faktora

Cesto presudni za krajnji uspeh tretmana septičnih stanja su postupci sa ciljem delovanja na činioce koji i dovode do njihovog razvoja. Eliminacija svih mogućih fokusa infekcije (drenaža abscesa, ekscizija nekrotičnog tkiva, ukla¬njanje inficiranih urinamih, intravaskulamih katetera…) je terapijski imperativi, kao i poboljšanje statusa osnovnog oboljenja (npr postizanje remisije u leukemiji), obično predstavlja preduslov oporavka.

PROGNOZA I PREVENCIJA

Značaj po pitanju prognoze definitivnog ishoda septičnih stanja imaju faktori koji se tiču odbrambenih snaga pacijenta (uzrast, metabolički status, predhodna i predisponit.ajuća oboljenja…) i prirode samog infekti-vnog agensa (nepovoljan tok pri polimikrobnim infekcijama, infekcijama P. aeruginosa., Candida spp…), bolje rečeno, njihovim odnosom određen karakter odoljenja.

Tako, mortalitet bakterijemija od 10-20% raste, preko 20-30% u sepsi, do 50 i čak 80% pri razvijenom šoku ili MOF-u. 40-60% ukupnog mortaliteta septičnih stanja, pored sveg napretka medicine i upravo zbog njega, opravdava svaki napor u njihovoj prevenciji: sprečavanje širenja infekcija u bolnicama (naročito na odeljenjima intezivne nege), zbrinjavanje „rizičnih pacijenata“ u tzv „protek- tivnim uslovima“, njihova hemo i imuno-profilaksa, ili povećanje nespecifič¬nih odbrambenih sposobnosti, npr faktorom stimulacije granulocitnih kolonija (GCSF).

Ads Blocker Image Powered by Code Help Pro

Ads Blocker Detected!!!

We have detected that you are using extensions to block ads. Please support us by disabling these ads blocker.

Powered By
Best Wordpress Adblock Detecting Plugin | CHP Adblock