Trbušni tifus

Trbušni tifus ili Tifus abdominalis je akutno infektivno i kontagiozno oboljenje septično – toksičnog karaktera, uzrokovano Salmonelom typhi koje se karakteriše febris kontinuom, tifoznim stanjem, tifoznim jezikom, bradikardijom, splenomegalijom, rozeolom.

ETIOLOGIJA

Uzročnik tifusa je Salmonela typhi gram negativni bacil iz familije En- terobacteriaceae veličine 2-4 mikrona, pokretan obavijen trepljama, asporogen, osetljiv na hemijske i fizičke agense. Temperatura od 55 stepeni ga ubija za 30 minuta, a otporan je na niske temperature. Poseduje dva somatska i jedan flagelami antigen:

  1. O-antigen je somatski, termostabilan, lipopolisaharidni kompleks koji se sastoji iz više komponenti označenih brojevima. Nosioc je antigenih i toksičnih osobina. On predstavlja endotoksin salmonele prema kojem se stvara specifičan imunitet, u vidu O – antitela. Inhibiše fagocitozu.
  2. Vi-antigen je takođe somatski, površan i pokriva O antigen. Odgovoran je za virulenciju i stvara Vi aglutinaciju.
  3. H-antigen je flagelami, termolabilni stvara H – aglutinaciju.

Sve salmonele podrazumevajuci i s.tifi poseduju 60 različitih O antigena označenih brojevima na osnovu kojih se vrši serotipizacija sojeva. Salmonela tifi i salmonela enteritidis koje pripadaju grupi D poseduju pored ostalih razli¬čitih komponenti i dve iste; 9 i 12 što je od značaja za tumačenje titrova antitela u Widalovoj reakciji.

EPIDEMIOLOGIJA

Od trbušnog tifusa oboljeva samo čovek te je jedino on rezervoar s. tifi. Bolest je tipična feko-oralna infekcija i može se preneti na druge direktno i indirektno. U slučajevima direktnog prenošenja izvor infekcije su stolica i mokraća obolelog ili kliconoše. Epidemiološki značaj imaju naročito kliconoše (2-3’% ostaju hronične kliconoše nakon manifestno preležane bolesti), zdravi sejači klica koji nisu manifestno oboljevali kao i oboleli sa posledicama u vidu gnojenja (osteomijelitis).

Kod indirektnog prenošenja izvor infekcije su voda(izvor, potok, reka, bunar) u koje je dospeo sadržaj nužničkih jama. Takođe mogu biti izvor infkcije ribe, školjke, povrće u koje je dospela zaražena voda. Najveća opasnost je od hidričnih epidemija kada oboljeva veliki broj ljudi. Mu- ve mogu mehanički prenositi bacile sa izvora na hranljive namirnice. Oboljenje se najčešće javlja krajem leta i početkom jeseni.

PATOANATOMSKE PROMENE

Skoro uvek se ispoljavaju na tankom crevu (limfatično tkivo sluzokože, Pajerove ploče, limfni čvorovi) i slezini. Zavisno od stadijuma bolesti na ovim strukturama se zapažaju karakteristične promene. U prvom stadijumu se javlja edem i hiperemija, u drugom zbog procesa nekroze stvaraju se tifusne griziice kojih ima najviše u terminalnom ileumu, a u trećem započinju reperacioni procesi sa granulacijom i stvaranjem ožiljaka. U usnoj duplji se nalaze slične griz- lice (tzv. Digeutove ulceracije na prednjim nepčanim lucima i Louisove na ždrelnom zidu). Slezina je uvećana 2-3 puta, meka. Promene na ostalim organima nisu tipične.

Trbušni tifus

PATOGENEZA

Po dospevanju u želudac jedan deo salmonela biva uništen aciditetom .želudačnog soka dok preostali deo dospeva preko sluzokože tankog creva u limfne folikule i mezenterijalne limfne žlezde. U njima se bacili razmnožavaju uzrokujući adenolimfit – Adenitis mesenterialis. Ovo razmnožavanje je bez kliničkog manifestovanja jer se odigrava za vreme inkubacije.

Preko duktusa toracikusa umnožene salmonele ulaze u cirkulaciju (bakterijemijci) i putem krvi bivaju rasejane do retikulo-endotelijalnog sistema jetre, slezine i kosne srži, zatim u žučnu kesu, bubreg. U ovim organima nastavljaju razmnožavanje i dalju diseminaciju putem krvi (septikemija). Salmonele koje su putem krvi dospele u žučnu kesu preko stolice dospevaju u spoljnu sredinu. Međutim iz creva mogu da ponovo penetrirajući sluzokožu dospeju u krvotok što objašnjava dugo trajanje bolesti i pojavu recidiva.

U drugoj nedelji bolesti pod dejstvom specifičnih antitela i fagocitne ak¬tivnosti ćelija RES-a nastaje dezintegracja bacila i oslobađanje velike količine endotoksina (intoksikacija} koji je glavni uzročnik za simptome tifusa. Toksin pokazuje tropizam prema nervnom tkivu. Kao posledica impregnacije central¬nog nervnog sistema, naročito područja simpatikusa u dijencefalonu i sivih jedara, razvija se tifozno stanje, delirijum i drugi encefalitični simptomi.

Zbog oštećenja simpatikusa i prevage parasimpatikusa registruje se relativna bradikardija, a kao posledica lokalnog dejstva endotoksina na pleksus splanhnikus nastaje meteorizam, dijareja, nekroza i ulceracije Pajerovih ploča. U težim slu¬čajevima su moguće perforacije creva, enteroragije i šok. Ukoliko se salmonele zadrže u pojedinim organima mogu dovesti do ponavljanog prodora u krv i pogoršanja ili recidiva bolesti.

Ukratko, tifus je infekcija jer je prisutan enteritis, sepsa zbog prisutne septikemije bacila u mnoge organe i intoksikacija vitalnih organa endotoksinom salmonele tifi.

Trbušni tifus KLINIČKA SLIKA

Nakon inkubacije od 5-15 dana bolest prolazi kroz 4 stadijuma: stadijum inkrementi, akmis. dekrementi i rekonvalescencije.

Stadium incrementi traje 7-10 dana i odlikuje se nespecifičnim simpto¬mima infekcije sa postepenim svakodnevnim porastom temperature za pola ste- pena sve do 40 stepeni na kraju prve nedelje bolesti. Dominantan simptom je glavobolja, gubitak apetita, malaksalost, nesanica. Ponekad može da se javi epistaksa, dijareja a znatno češče opsipacija.

Stadium acmis traje 10-15 dana i karakteriše se simptomima razvijene bolesti i intoksikacije. Temperatura je stalna – febris continua, bez drhtavice i znojenja. Bolesnik se žali na glavobolju, bolove u mišićima i zglobovima, jaku malaksalost. Siabo spava, nema apetita. Stolice su učestale, 5-6 na dan, žuto-ze- lene „kao čorba od graška“. U objektivnom nalazu dominira bledilo, tifozno sta¬nje, tifozni jezik, bradikardija, splenomegalija, rozeola.

Tifozno stanje (St.typhosuni) je poremećeno stanje svesti pri čemu je bolesnik u zanosu i bunca, između toga pospan. Ukoliko je poremećaj svesti manje izražen bolesnik je nezainteresovan za okolinu, odsutan, ozbiljan („ne može mu se izmamiti osmeh“). Može biti bradipsihičan ili tiho delirantan i sklon suicidu. Ova encefalopatija je posledica intoksikacije CNS-a koja je nastala impregnacijom endotoksinom bacila.

Tifozni jezik je suv, ispucao, hrapav „kao hrastova kora“, obložen, podrhtava.

Na srcu se zapaža relativna bradikardija (puls ne prati porast temperature).

Abdomen je meteorističan, ubrzane peristaltike. Izražena je hepato-splenomegalija. Slezina je 2-3 puta povećana, meka, septična.

Rozeola je makulozna ili makulopapulozna ospa na koži trupa i trbuha. Sreće se kod 50% bolesnika. Eflorescencije su oskudne, svega 5-10, pa ih treba tražiti. Nastaju kao posledica aglutinacije bacila u površnim kapilarima kože a održavaju se 3-5 dana.

U ovom stadijumu (II i III nedelja bolestj) moguće su najozbiljnije komplikacije u vidu perforacija creva i enteroragija.

Stadium decrementi je stadijum regresije simptoma i traje 7 dana za koje vreme litički pada temperatura, vraća se san, apetit. Slezina se smanjuje. Nagli, kritički pad temperature (perturbatio critica) ukazuje na komplikacije (perfora¬cija creva, enterogarija, kardiovaskularni kolpas). Oporavak je spor, bolesnik i dalje izgleda ozbiljno bolesno jer je izgubio na težini 10-15 kg.

Stadium reconvalescentiae može da traje do 2 meseca od početka boles¬ti, za koje vreme bolesnici osećaju umor i brzo zamaranje. Od komplikacija u ovom stadijumu mogući su recidivi bolesti.

KLINIČKI OBLICI

Klinički oblici su raznovrsni i mogu biti podeljeni prema težini kliničke slike, evoluciji bolesti i uzrastu.

–           Prema težini kliničke slike bolest može biti laka (inaparentni oblik, laki oblik, abortivni, ambulantni) koji su važni iz epidemioloških razloga i teška (hi- perpiretični, koleriformni, hemoragični) koji imaju veoma lošu prognozu.

–           Prema evoluciji bolest može imati dugotrajni oblik (zbog neadekvatnog lečenja) i oblik sa recidivima kada dolazi do ponovnog prodora bacila u krvotok iz žarišta kao što su slezina ili limfna žlezda a koje je nastalo neadekvatnom an- tibiotskom terapijom.

–           Od oblika prema uzrastu posebno su važni:

  • Tifus kod odojčadi koji se manifestuje kao tifusni gastroenteritis, me¬ningitis ili tifusna sepsa. Nedostaju grizlice u crevima i rozeola;
  • Tifus dece gde su dominantni cerebralni i meningealni znaci nad crev- nim;
  • Tifus starih osoba koji je teško prepoznatljiv jer dominira opšta slabost i prostracija uz pojavu mnogobrojnih komplikacija i lošu prognozu;
  • Tifus trudnica kod kojih se trudnoća može završiti abortusom ili mrtvorođenjem.

KOMPLIKACIJE

Kod tifusa mogu da se razviju toksične komplikacije koje nastaju kao posledica dejstva toksina i septične koje su posledica razmnožavanja samih bacila.

Toksične komplikacije se najčešće javljaju u II i III nedelji bolesti (st. acmis) kada je stepen intoksikacije naizraženiji, mada mogu da se jave i u ostalim stadijumuma. Najteže su na digestivnom sistemu i to u vidu perforacije creva i enteroragija,

Perforacija creva se javlja u 1-3% bolesnika, obično na završnom delu ile- uma (zadnjih 50 cm). Smatra se da su razlozi za nastanak perforacije na ovom segmentu imunološke prirode. Ileocekalni segment je jedno od mesta formiranja imuniteta još u embrionalnom periodu. B-celije produkuju antitela čija je koncentracija najveća u vreme perforacije. Reakcija Ag-At na ovom mestu ima za posledicu u daljem toku oslobađanje proteolitičkih enzima i oštećenje tkiva.

Početak perforacije je iznenadan sa jakim bolom u ileocekalnom predelu kome se ubrzo pridružuju znaci šoka. Temperatura i tenzija padaju, puls se ne opipava. Na licu se javlja facies hypocratica (bleda i znojem oblivena koža, ušiljen nos, cijanoza periferije). Palpacijom trbuha se otkriva defans kao znak peritonealnog nadražaja a auskultacijom creva mrtva tišina zbog paralitičnog ileusa.

U slučajevima kada je dublji poremećaj svesti bolesnik ne oseća bol u trbuhu, pa se komplikacije mogu naslutiti po naglom padu temperature (perturba- tio critica). Iz ovih razloga je potrebno budno praćenje teških bolesnika. Na nativnoj slici trbuha se nalazi pneumoperitoneum u vidu polumesečastog rasvet- ljenja ispod dijafragme a u krvnoj slici leukocitoza sa neutrofilijom. Lečenje perforacije je hirurško ali je smrtnost ipak velika (oko 30%).

Enteroragija. Nastaje zbog oštećenja većih krvnih sudova u predelu tifus- nih grizlica i prati teške forme bolesti. Javlja se prosečno u 5% bolesnika i počinje sa prolivima. U stolici je prisutna sveža krv ili melena. Kod bolesnika se razvija slika hemoragijskog šoka. Temperatura naglo pada, kao i tenzija, puls postaje ubrzan, filiforman. Ukoliko je bio izražen status tifozus, bolesnik se budi, razbistrava mu se svest jer je krvarenjem nastala prividna detoksikacija. On je voštano bled, cijanotične periferije. Trbuh je uvučen, čunast. Timpanizam creva se gubi, prisutna je tmulost nad trbuhom zbog prepunjenosti creva krvlju.

Miokarditis je takođe toksična komplikacija koja se javlja u svim stadiju- mima bolesti. Relativnu bradikardiju zamenjuje tahikardija (140 /min), prisutna je aritmija, tmuli tonovi, pad tenzije. I ovu komplikaciju prati pad temperature.

Kardiovaskularni kolaps nastaje u slučajevima pada tenzije i tempera¬ture i porasta pulsa (crux mortis) i može da se završi letalno. Septične komplikacije su znatno rede od uvođenja antibiotika u terapiju tifusa.

Trombophlebitis najčešće zahvata vene na donjim ekstremitetima. Praćen je bolom i otokom ekstremiteta. Iz ovog žarišta se mogu bacili dise-minovati po krvotoku.

Nephrotyphus (pijelitis, pijelonefritis i tifusni cistitis) je oznaka za septične komplikacije na urotraktu kod tifusa i karakterišu se dugim trajanjem. Bacil pokazuje afinitet za bubrege te je moguće dugotrajno izlučivanje urinom – uri- kliconoše.

Od ostalih septičnih komplikacija treba spomenuti holecistitis, pankreatitis, osteomijelitis, hepatitis, apsces jetre i dr.

DIJAGNOZA

Postavlja se na osnovu anamneze, kliničke slike, epidemioloških podata¬ka. Potvrđuje se laboratorijskim, mikrobiološkim i serološkim ispitivanjem. U laboratorijskim analizama karakteristična je mirna ili srednje ubrzana SE, leu- kopenija sa relativnom limfocitozom i aneozinofilijom (pojava eozinofila to¬kom bolesti se tumači kao „zora zdravlja“) i trombocitopenija. Neuobičajeno je to da je tifus sepsa bez ubrzane SE, leukocitoze, neutrofilije, eozinofila, i febril- nog herpesa!

Mikrobiološkim ispitivanjem otkriva se uzročnik u hemokulturi, stolici, mokraći. Znatno rede se salmonele mogu izolovati iz žuči, likvora, kosne srži. Hemokultura je pozitivna dok traje febrilnost (najčešće u i stadijumu bolesti) ili kasnije tokom recidiva. U stolici se može da izoluje bacil od početka inkubacije do ozdravljenja. Urinokultura je pozitivna od druge nedelje bolesti. Obzirom da izlučivanje salmonele stolicom i urinom može da bude doživotno (kliconoše) izolacija salmonele kod febrilnog bolesnika ne mora biti sigurna potvrda tifusa.

Za serološku dijagnozu se koristi Widal-ova reakcija aglutinacije kojom se otkrivaju antitela na endotoksin salmonele, O – antitela. Pozitivna je od druge nedelje bolesti. Za pravilno tumačenje reakcije važna je konverzija titra O-anti- tela. Ukoliko su prisutna H-antitela u pitanju je ranija infekcija (anamnestička reakcija nakon preležane bolesti ili vakcinacije). Međutim reakcija može biti i lažno negativna naročito kod starijih osoba ili imunodeficijentnih pa je treba kod sumnje na tifus više puta ponavljati.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

U početku zbog nespecifične kliničke slike tifus može da liči na mnoge druge bolesti: grip, pneumoniju, leptospirozu, paratifus i druge salmoneloze. U tifoznom stanju treba misliti na pegavi tfus, sepsu, meningoencefalitis, kalaazar i dr.

–           Pegavac: U tifoznom stanju može da liči na tifus, međutim početak bolesti je nagao, bolesnik je zažaren u licu, tahikardičan, pokazuje agresivnost. Po koži je prisutna petehijalna ospa.

–           Sepse: Kod sepsi je prisutna septička temperaturna krivulja, metastatsko žarište, kao i leukocitoza sa neutrofilijom.

–           Tuberkuloza: Milijami oblik kao i specifični meningoencefalitis u mno¬gome mogu da potsecaju na tifus, ali bolest se karakteriše subfebrilnošču, prez- nojavanjem, tahikardijom.

–           Endokarditis lenta: I ovde postoji bledilo, temperatura, splenomegalija, ali je prisutan tipičan auskultatomi i ultrazvučni nalaz na srcu.

–           Bruceloza: Kod bruceioze se pored sličnosti zbog temperature, spleno- megalije i leukopenije ne javlja tifozno stanje. Bolesnik se obilno znoji, gubi na težini.

–           Malarija: U toku primoinfekcije kod malarije mogu da se jave febril- nost, pa i tifozno stanje, ali je slezina tvrđa i prisutni su karakteristični malarič- ni napadi kada se mogu otkriti paraziti u gustoj kapi.

–           Kala azar: Prisutni su febrilnost, splenomegalija i leukopenija ali je sle¬zina znatno veća i čvršće konzistencije.

–           Encefalitisi i meningitisi: Zbog poremećaja svesti i febrilnosti mogu da liče na tifus, ali nisu praćeni splenomegalijom.

–           Maligne hemopa.fije i limfopati je- tipa Hodgkin: Pored temperature, sple- nomegalije, adinamije, odlučujuće za dijagnozu su promene u perifernom raz- mazu i kostnoj srži.

Trbušni tifus TERAPIJA

Primenjuje se etiološka, dijetalna i simptomatska terapija. Kao kauzalni lek se obično preporučuje hloramfenikol (CAF, 2-3 g/24h) Terapija prvog dana započinje polovinom doze a zatim se lek ordinira sledećih dana u rastućim do¬zama postepeno do pune doze da ne bi došlo do pojačane dezintegracije bacila i povećanja stepena intoksikacije. Doza za decu iznosi 50 mg/kg/24h. Dužina lečenja sa CAF-om iznosi 7-10 dana a zatim se uvodi u terapiju ampicilin koji se takođe povećava postepeno do 4 g na dan. Dužina lečenja ampicilinom izno¬si 10-12 dana tako da ukupna antibioterapija iznosi 20 dana.

Zbog potencijalne mijelotoksičnosti hloramfenikola može se ordinirati ti- amfenikol u istim dozama ili samo ampicilin u dozi 2-4 g/24h u trajanju 20 da¬na a za decu 100 mg/kg/24h, ili trimetoprim-sulfometaksazol 30 mg/kg/24h.

Kako u poslednje vreme salmonela pokazuje multirezistentnost daju se cefalosporini III generacije ili hinoloni.

Dijetalna terapija je važna i preporučuje lako svarljivu, visoko-kaloričnu ishranu (pasirano povrće, supa, pirinač, mleko, jaje) u manjim količinama i češ¬će. Izbegava se hrana koja nadima da ne bi došlo do perforacije creva. Kada bo¬lesnici dobiju apetit dodaju se sir, raskuvana teletina, piletina.

Simptomatska terapija je od manjeg značaja i podrazumeva antipiretika analgetika, antimikotika, vitamine. Kortikosteroidi se daju kod teških i toksič¬nih formi bolesti.

PROFILAKSA

Profilaksa podrazumeva eliminaciju izvora zaraze (izolacija bolesnika i otkrivanje kliconoša), pravilnu dispoziciju otpadnih materija i aktivnu imuniza- ciju (inaktivirana i živa atenuirana, oralna vakcina kojom se stimuliše imuno¬loški sistem crevne sluzokože).

Kategorija članka: Infektologija

Ads Blocker Image Powered by Code Help Pro

Ads Blocker Detected!!!

We have detected that you are using extensions to block ads. Please support us by disabling these ads blocker.

Powered By
100% Free SEO Tools - Tool Kits PRO