U trudnoći nastaju značajne promene u kardiovaskularnom sistemu trudnica. Krajem prvog trimestra bremenitosti povećava se minutni volumen srca i celokupni volumen krvi 30-40 %. Volumen krvi raste sve do osmog meseca graviditeta, kada dostiže maksimalnu vrednost.
U trudnoći nastaju značajne promene u kardiovaskularnom sistemu trudnica. Krajem prvog trimestra bremenitosti povećava se minutni volumen srca i celokupni volumen krvi 30-40 %. Volumen krvi raste sve do osmog meseca graviditeta, kada dostiže maksimalnu vrednost. Potom, volumen krvi postepeno počinje da se smanjuje, da bi se tek dve nedelje posle porođaja vratio na pregravidne vrednosti. Povećanje volumena krvi dešava se kako na račun količine krvne plazme, tako i na račun broja ćelijskih elemenata. Međutim, porast broja ćelijskih elemenata za 20 %, ne prati porast količine krvne plazme (30-40 %), te u trudnoći đolazi do izvesne hidremije, odnosno do relativne anemije žene. Povećanje krvnog volumena i novostvoreni krvotok ploda, u velikoj meri opterećuju kardiovaskulami sistem majke, prvenstveno srce.
Promene u kardiovaskulamom sistemu toku trudnoče
Krajem prvog trimestra dešavaju se sledeće promene: dolazi do povećanja minutnog volumena srca za 30-40%, povećava se i volumen krvi za 30-40% pre svega plazme, dok se broj krvnih elemenata povećava za 20 %. Iz toga sledi fiziološka anemija trudnice. Povećanje zapremine krvi nastaje delimično i zbog zadržavanja natrijuma i vode pod dejstvom estrogena a i aktiviranjem sistema renina. Takođe distribucija protoka krvi se menja, tako što se protok krvi kroz matericu povećava sa 15 ml u minuti pre trudnoće, na 500 ml u minuti u trudnoći. Povećanje protoka krvi takođe se odigrava u krvnim sudovima bubrega i kože. Povećava se glomerularna filtracija za 60-80%, dok se tubularna reapsorpcija ne menja. Zbog povišenog položaja dijafragme nastaje pritisak na baze plućnih krila, te se disanje ubrzava i broj respiracija dostiže od 20 do 25 u minuti. Zbog tako nastale hiperventilacije i sniženja parcijalnog pritiska ugljen-dioksida u arterijskoj krvi, stvara se kompenzovana respiratoma alkaloza.
Izdizanje dijafragme dovodi srce u horizontalni položaj, što često uzrokuje poremećaj srčanog ritma: tahikardiju, ekstrasistoliju, paroksizmalnu tahikardiju itd.
Promene kardiovaskularnog sistema u porođaju
U toku porođaja takođe dolazi do izvesnih hemodinamskih promena. Za vreme kontrakcije materičnog mišića, smanjuje se pritisak od strasne materice na venu cavu inferior. Istovremeno u nju utiče oko 500 ml krvi istisnute iz kontrahovane materice. Na taj način raste priliv krvi u desnu pretkomoru i povećava minutni i udarni volumen srca. Arterijski pritisak porodilje raste zbog povećanog perifernog otpora. Tako dolazi do redistribucije krvi u gornje partije tela. U toku kontrakcije materice usporava se srčana radnja porodilje.
Promene kardiovaskularnog sistema posle porođaja
Porođajem nastupa dekompresija vene cave inferior (ispražnjena materica ne vrši više pritisak na nju), što povećava priliv krvi u desno srce. Samim tim povećava se minutni volumen srca za 60-80 %. Povećanje minutnog volumena srca kao i hipervolemija, izaziva usporenje srčanog rada koje može iznositi i do 60 otkucaja u minuti.
Zdravo i normalno srce lako podnosi opterećenje koje je posledica trudnoće, jer ono svojom rezervnom snagom savlađuje sve teškoće. Međutim, oštećeno srce sa utrošenom rezervnom snagom nije u stanju da do kraja prati trudnoću, zbog čega u takvim slučajevima mogu nastati veoma ozbiljne komplikacije, pa čak i smrt majke (do 2 %). Pri tome nije najvažnije da li se radi o oboljenju srčanog mišića ili endokarda ili se, pak, radi o urođenim ili stečenim srčanim manama. Bitno je u kolikoj je meri samo srce očuvalo svoju rezervnu snagu, odnosno funkcionalnu sposobnost. Doskora se smatralo da je trudnoća veoma opasna za bolesnice koje boluju od srčanih oboljenja, pa je preporučivano da ne ostaju bremenite i ne rađaju. Danas se, međutim, na ovo pitanje gleda nešto drukčije. Jasno je da srčana oboljenja, zbog opasnosti koja tokom bremenitosti prete oboleloj trudnici, predstavljaju veliki rizik u graviditetu. Ipak, danas se smatra da se srčanim bolesnicama može odobriti trudnoća i porođaj, bez obzira na karakter oboljenja srca (da li je u pitanju oboljenje endokarđa, miokarda, stečena ili urođena srčana mana), ukoliko je rezervna snaga srčanog mišića u tolikoj meri očuvana da se tokom trudnoće i porođaja ne očekuje nastanak težih komplikacija. Tome je svakako u prvom redu doprineo ogroman napredak ostvaren poslednjih godina u kardiologiji i kardiohirurgiji. Da bismo bili u stanju da zauzmemo pravilan stav u tom pogledu, potrebno je da se svaki slučaj individualno razmatra. Kod svake bolesnice treba da se iz anamnestičkih podataka i objektivnim i dopunskim pregledima (ehografija i rendgenografija srca, elektrokardiografija) ustanovi u kolikoj je meri oštećen srčani mišić i sa kolikom rezervnom snagom on još raspolaže. Iz anamneze treba doznati da li je žena već ranije imala znake dekompenzacije, da li je ostajala bremenita i rađala, da li je tokom trudnoće i porođaja dolazilo do popuštanja srca. Ukoliko je žena ranije u toku ili izvan graviditeta već bila dekompenzovana, treba je uglavnom savetovati da ne ostaje bremenita. Osim toga, kliničkim pregledom srca, pre svega, probama opterećenja, treba ispitati rezervnu snagu srčanog mišića i tek posle toga zauzeti određen stav. Veliku pomoć pri tome mogu pružiti dopunski pregledi, na prvom mestu pregled elektrokardiograma, rendgenoskopija, ehograflja i laboratorijske analize. Prema stanju kardiovaskularnog sistema i prema nalazu na srcu delimo srčane bolesnice na četiri grupe.
U prvu grupu spadaju bolesnice koje, iako obolele, obavljaju sve funkcije zdravih ljudi i zamaraju se tek pri jačem opterećenju. Njima se može odobriti trudnoća.
U drugu grupu spadaju žene koje već pri osrednjem opterećenju pokazuju znake dekompenzacije. I njima se uz eventualnu terapiju i stalnu kontrolu može da odobri da ostanu bremenite.
U treću grupu spadaju žene kompenzovane izvan opterećenja, ali koje i pri najmanjem zamaranju pokazuju znake dekompenzacije. Njima treba zabraniti da zatrudne, jer će trudnoća u velikoj meri da pogorša njihovo stanje i da ih dovede do životne opasnosti.
Isto važi za srčane bolesnice koje pripadaju četvrtoj grupi tj. koje i u mirovanju bez ikakve aktivnosti pokazuju jasne znake dekompenzacije.
Ako je srčano oboljenje praćeno kojom drugom bolešću, ili ako se u toku trudnoće jave znaci hipertenzivnog sindroma, situacija trudnice se znatno pogoršava, pa u mnogim takvim slučajevima treba prekidati trudnoću. Zato, a i zbog mogućeg pogoršanja stanja na srcu i eventualne pojave dekompenzacije, trudnica sa srčanim oboljenjem i kad je u relativno dobrom stanju, treba da bude stalno pod lekarskom kontrolom i na prve znake dekompenzacije treba je smestiti u bolnicu i energično preduzeti odgovarajuće lečenje. Kada se i pored preduzetog lečenja stanje bolesnice ne popravlja, u njenom interesu treba prekinuti trudnoću na način koji odgovara datoj situaciji. Ukoliko žena sa oboljenjem srca ostane bremenita, a trudnoća se ne prekine, već iznese do kraja, onda takvu trudnicu treba dobro pripremiti za porođaj. Zato pred kraj trudnoće, a i u toku porođaja treba srčani mišić racionalno tonizirati kardiotonicima. Osim toga, da bi se izbegla egzacerbacija latentnog procesa na zaliscima, a time i pojava endokarditisa, savetuje se davanje visokih doza antibiotika neposredno pre porođaja (Amoxicillin, Garamycin). Zbog opasnosti koja preti porodilji sa oboljenjem srca, takve žene treba porađati samo u bolničkim porodilištima, u prisustvu akušera i kardiologa, koji u toku porođaja kontroliše stanje srca i daje odgovarajuću terapiju. Ranije se kod srčanih bolesnica porođaj, po pravilu, dovršavao carskim rezom, ali se pokazalo da takav način porođaja nije dobar, zapravo da je opasniji od vaginalnog. Zbog toga se danas smatra da se carski rez može dozvoliti samo ako za to postoje akušerske indikacije, odnosno ako u porođaju nastupe akušerske komplikacije. U svim drugim slučajevima srčanim bolesnicama treba dozvoliti vaginalan porođaj, sve do pojave napona. U fazi istiskivanja, da bi se izbeglo preterano opterećenje i samim tim oštećenje kardiovaskulamog sistema žene, naročito srčanog mišića, i da bi se predupredila pojava dekompenzacije, porođaj treba skratiti, tj. treba vakuum-ekstraktorom ili porođajnim kleštima ekstrahovati plod. Tome ne treba pribegavati jedino kod višerotki ako je ekspulzija ploda izvanredno laka i kratka. Trudnice sa bolesnim srcem, čija je rezervna snaga dobro očuvana, mogu u slučaju potrebe da se podvrgnu akušerskim i ostalim operacijama bez velike opasnosti. Operativni zahvati kod srčanih bolesnica, pa čak i operacije na srcu ako su potrebne, nisu kontraindikovane u trudnoći. Dokaz za to je i činjenica da se danas u trudnoći kod srčanih bolesnica vrše i zamašni operativni poduhvati na samom srcu (komisurotomija, na primer).
Ipak, treba podvući da u toku i neposredno posle porođaja srčnih bolesnica (vaginalnih ili carskim rezom) i pored svih blagovremeno preduzetih mera da bi se izbegle komplikacije, može doći do akutnog i smrtonosnog popuštanja kardiovaskularnog sistema.
Najčešce bolesti srca u trudnoći i porođaju
Mitralna stenoza je najčešće oboljenje koje se uspešno leči operacijom. Porođaj operisanih od mitralne stenoze treba obaviti vaginalnim putem uz terapiju Heparinom.
Mitralna insuficijencija ne predstavlja problem za trudnoću dok je kompenzovana.
Aortne mane mogu se uspešno lečiti medikamentozno i hirurški, te ne predstavljaju smetnju za trudnoću i porođaj.
Najveći rizik za trudnicu predstavlja koarktacija aorte, te se trudnoća ne savetuje ili je dozvoljena tek posle operativne korekcije.
Endokarditis, s obzirom na to da se leči antibioticima u trudnoći, a i posle porođaja, ne predstavlja prepreku za graviditet.
Trudnice sa poremećenim srčanim ritmom, koji je korigovan ugrađivanjem pejsmejkera, mogu ostati gravidne i normalno se porađati. Pacijentkinje sa urođenim srčanim manama koje nisu praćene cijanozom dobro podnose trudnoću.
Bolesnicama sa plućnom hipertenzijom je zabranjena trudnoća, jer je kod njih mortalitet visok (preko 25 %) i u trudnoći i u porođaju i u puerperijumu.
Kod bolesnica sa prolapsom mitralne valvule zavisno od stepena patološkog procesa, trudnoća se završava bez komplikacija, ili se prethodno mora operativno korigovati ova srčana mana.