Tuberkulozni meningitis je oboljenje moždanih opni i moždanog tkiva hroničnog toka izazvano Kohovim bacilom koje se klinički odlikuje postepenim početkom, pojavom meningealnih, bazilamih, encefalitičnih znakova i karakterističnim promenama u likvoru.
Svojom nekarakterističnom kliničkom slikom, podmuklom simptomatologijom i još uvek relativno visokim letalitetom TBC meningitis predstavlja i dalje ozbiljan problem u savremenoj infektologiji.
Tuberkulozni meningitis ETIOLOGIJA
Prouzrokovač je Kohov bacil koji je je acido alkoholno rezistentan. Striktno je anaeroban i ne može da raste na običnim vec na Lovvenstein podlozi.
PATOGENEZA I PATOANTOMIJA
Proces je gotovo isključivo metastatski, jer primamo žarište je u nekom organu ili limfnom čvoru. Rede prelazi proces direktno na cisterne mozga iz tuberkuloma dure mozga ili TBC osteomijelitisa kičme ili kostiju lobanje.
Ako je put infekcije hematogeni onda najpre nastaju mali eksudativni ili produktivni tuberkuli na pleksusu horioideusu, a odatle se vrši diseminacija procesa po ventrikulima putem likvora koji se pretvara u eksudat. On oštećuje epitel ependima, ovaj otpada i nastaju upalni granulomi koji ponekad podsečaju na tuberkule. Čvorici su veličine 2×2 mm, mutni su, žućkaste boje. Glavne patološke promene su na bazi mozga koja izgleda kao prosuta prosom zbog prisustva brojnih tuberkula.
Tuberkuli izazivaju mnogobrojne lezije kranijalnih nerava, pa se javljaju bazilami znaci.
Na konveksitetu mozga upala je slabije izražena, čvorici su jedva vidljivi.
Mozak i kičmena moždina su jako hiperemični, povećani i edematozni a posebno je jak edem u području hipotalamusa. Ovaj edem u području hipotalamusa i poremećaj funkcije moždanog stabla se smatraju glavnim prouzrokovačima smrti.
KLINIČKA SLIKA
Klinički oblici TBC meningitisa su:
1. TBC meningitis sa dominatnom neurološkom simptomatologijom:
– pseudotumoralni oblici
– oblici sa kliničkom slikom povrede neuraksisa
2. Otogeni
3. Psihogeni (kod alkoholičara)
4. Febrilni oblici
Bolest klinički prolazi kroz tri stadijuma kojima prethodi prodromalni stadijum različite dužine, najčešće 2-3 sedmice, a ispoljava se znacima opšte infekcije i promenom raspoloženja bilo u smislu apatije ili razdražljivosti.
– I Stadijum – lako povišena temperatura, praćena glavoboljom, povraćanjem i opstipacijom. Bolesnici su bledi, često uplašeni, upalih očnih jabučica, zažarenih jagodica pri bledilu ostale kože lica. Vrat je ograničeno pokretan pri antefleksiji. Sreće se bradikardija. Fiziološki refleksi su pojačani. Pri kraju ovog stadijuma koji traje 7-10 dana temperatura postaje kontinuirana uz diskretnu pojavu objektivnih meningealnih znakova.
– II Stadijum – svi simptomi su još više ispoljeni a javljaju se i bazilami znaci: anizokorija, strabizam, ptoza očnih kapaka, diplopija. Pojava bezvoljnog uriniranja u postelji je predznak poremećaja stanja svesti.
– III Stadijum – tokom treće sedmice pored postojećih kliničkih simptoma dominiraju znaci encefalitisa. Javljaju se kvalitativni i kvantitativni poremećaji svesti (razdražljivost, nemir, letargija, apatija, somnolencija, sopor, koma), žarišna simptomatologija (hemipareze i plegije), fascikulacije mišića, konvulziv- ni napadi, senzorički poremećaji. Bazilami znaci su još izraženiji. Pacijent umire u komi između 3-5 nedelje bolesti, a deca između 20-og i 25-tog dana bolesti.
Tuberkulozni meningitis DIJAGNOZA
Postavlja se na osnovu anamnestičkih podataka o preležanoj ili aktivnoj tuberkulozi na nekom organu, kliničke slike i pregleda likvora. Likvor je bistar sa nekoliko stotina ćelija u 1 mmJ pri čemu u prvoj nedelji predominiraju limfociti, u drugoj su limfociti i PMN oko 50%, a u trećoj predominiraju PMN. Patognomoničan je nalaz visoke proteinorahije uz jako sniženu glikorahiju. Koriste se mikrobiološke metode izolacijom bacila iz likvora na Lowenstein podlozi i biološki ogled na zamorcu. Radiometrijske metode omogućavaju detekciju mikobakterija na osnovu njihovog metabolizma (Automatski BACTEC sistem). Koristi se i PCR.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Svi meningitisi virusne etilogije, parazitami, karcinomatozni, dekapitirani, tumorski procesi u mozgu, neurobruceloza, neuroborelioza, gljivični, protozoalni, meningitis u toku sarkoidoze, absces mozga. Najveći problem predstavlja limfocitami horiomeningitis.
Tuberkulozni meningitis TERAPIJA
Preporučuje se kad god je to moguće primena kratkotrajne intermitentne sheme terapije, koja se sastoji iz „intenzivne inicijalne“ faze lečenja, u toku koje se antituberkulozni lekovi daju svakodnevno u toku dva meseca i „intermitentne pulsne“ faze koja se primenjuje dva puta nedeljno u toku sedam meseci. Terapija mora trajati devet do dvanaest meseci.
U prvoj fazi se daju svakodnevno Izoniazid i Rifadin obavezno, eventualno i Pyrazinamid. Izoniazid i Rifadin deluju baktericidno na intra i ekstracelulamu formu bacila, dok Pyrazinamid deluje samo na intracelulamu formu.
Međutim dat sa prethodna dva pojačava njihovu baktericidnu aktivnost. Davanjem sva tri leka zajedno sprečava se nastanak sekundarne rezistencije i bolji sinergički efekat. Prelaskom na intermitentnu fazu smanjuje se toksični efekat, bolje se podnosi terapija i jednostavnija je primena.
