Pod infekcijama jetre podrazumevamo apsces jetre, granulomske infekcije i echinococcus hepatis. Apsces jetre – piogeni i amebni, solitarni i multipli. Piogeni su se često javljali kod akutnog apendicita, danas samo iznimno zbog antibiotika.
Jetra u različitom obimu učestvuj e u broj nim bakterijskim, gljivičnim, virusnim,parazitskim i dr. infekcijama. Najčešće su u praksi bakterijske infekcije. Kada je reč o parazitnim i ostalim infekcijama, tzv. toksičkom oštećenju jetrinih ćehja, bitan značaj imaju oštećenja izazvana endotoksinima.
Ove infekcije mogu imati dva obhka: oblik koji izaziva lokalno zapaljenje u jetri apsces i oblik koji zahvata jetru u toku vanhepatičkih infekcija.
Apsces jetre (Abscessus hepatis)
Apsces jetre je najčešća komplikacija nekog postojećeg oboljenja, a uzročnici su brojni. U našoj zemlji su najčešći piogeni i amebni apscesi jetre. Po lokalizaciji mogu biti solitami i multiph. Njihovaučestalost se bitno promenila u poslednjih nekoliko decenija.
Piogeni apscesi jetre su posledica infekcije nastale preko portne vene i ranije su bili česta pojava (kod mladih ljudi sekundama pojava) posle akutnog apendicitisa. Ovi slučajevi su sve manje učestali zbog savremene dijagnostike i lečenja. Međutim, apscesi kao sekundama pojava u opstrukciji ili infekciji bilijamog stabla kod starijih Ijudi postaju sve učestaliji.
Osim u toku apendicitisa, empijema žučne kesice, regionalnog enteritisa, portna pijemija može nastati i u toku perforativnog ulkusa, pankreatitisa, inficiranih hemoroida i sl. Ona se može javiti kao portni pileflebitls ili kao septička embolija. Bilijama pijemija nastaje kod septičkog holangitisa, bilijame opstrukcije, kalkuloze žučne kesice, karcinoma, Carolijeve bolesti i sklerozirajućeg holangitisa. Ove promene mogu nastati kao direktna infekcija preneta iz cisti, hematoma, perinefiitičnog apscesa i metastaza. Može se pojaviti i kao jatrogena komplikacija nastala biopsijom jetre, perkutanom bihjamom drenažom, hepatičkom arterijskom perfuzijom, i to češće kod pacijenata sa smanjenom imunološkom aktivnošću, dijabetesom i sl. Postoje i kriptogeni apscesi čiji je uzrok u polovini slučajeva nepoznat.
Ovi apscesi su često lokalizovani u posteriomim delovima desnog lobusa, a prognoza im je bolja ukoliko su unilokulami.
Klinička siika. Klinička slika piogenog apscesa može biti nastavak kliničke slike neke dmge infekcije, kada je i dijagnoza lakša. Međutim, nekadaprođe dugperiod od smirivanja osnovne infekcije do pojave simptoma apscesa. Tada je i dijagnostika znatno otežana. Klinička slika obično počinje postepenom pojavom malaksalosti, anemijom, gubitkom apetita i povišenom temperaturom. Ponekad se javljaju i vrlo jaki bolovi ispod desnog rebamog luka, a
kod multiplih apscesa može se javiti i žutica. Objektivno, obično se nalazi hepatomegahja, postoji osetljivost ispod desnog rebarnog luka, čestaje splenomegalija, aponekad i žutica. Laboratorijski nalazi ukazuju na zapaljenjski sindrom sa leukocitozom, često postoji anemija i vrlo ubrzana sedimentacija eritrocita. Transaminaze šu obično malo do umereno uvećane, kao i alkalna fosfataza i bilimbin. Hemokulture su obično pozitivne.
Rano otkrivanje bolesti je rezultat povećane upotrebe razhčitih vizualizacionih metoda, koje omogućavaju dokazivanje i tačnu lokalizaciju apscesa. Radiološki nalaz na plućima može pokazivati podignutu desnu hemidijafragmu, obliteraciju desnog kostofreničnog sinusa i bazalnu pneumoniju. Scintigrafija jetre pokazuje afunkcione zone u jetri, ako su promene veće od 2 cm. Ultrasonografijomje moguće razlikovati tečne od solidnih promena u jetri. Kompjuterizovanom tomografijom se takođe mogu jasno uočiti promene veće od 2 cm. Arteriografija jetre pokazuje avaskulamu zonu u jetri. Hepatički apscesi mogu biti dokazani i perkutanom transhepatičkom holangiografijom, a može biti od koristi i endoskopska holangiografija.
Lečenje. Drenaža apscesa i antibiotici uz ostalu potpomu terapiju su osnova lečenjapiogenih apscesa jetre. Multipli apscesi se ne mogu drenirati, najbolje rešenje je resekcija lobusa s apscesima.
Prognoza. Prognoza je ozbiljna ukohko na vreme nije započela antibiotska terapija, kod starijih osoba i kada postoje druga oboljenja, a naročito oštećenje jetre i drugih vitalnih organa. Ipak, zahvaljujući savremenoj dijagnostici i terapijskim metodama, mortahtet se može smanjiti naoko 10%.
Granulomske infekcije jetre
Granulomi se, kao odraz zapaljenjske reakcije, relativno često nađu (10%) pri histopatološkim pregledima tkiva jetre dobijenih biopsijom. U većini slučajeva (preko 80%) granulomi u jetri su odraz nekog od generalizovanih oboljenja, a retko predstavljaju izolovani proces u jetri. U tabeli 1 data je klasifikacija granuloma jetre, na osnovu osnovnog oboljenja u kome se javlja.
Tabela 1. KLASIFIKACIJA GRANULOMA JETRE PREMA OSNOVNOM OBOLJENJU
Infektivni granulomi VIRUSNI: psitakoza, citomegalovirus, infektivna mononukleoza i dr.
RIKECIJSKI: Q-groznica, mediteranska groznica SPIROHETNI: sifilis BAKTERIJSKI: tularemija, bruceloza,
granuloma ingvinale, listerioza, salmoneloza TUBERKULOZNI: tipični, atipični LEPROZNI
GLJTVIČNI: histoplazmoza, kokcidiomikoza, blastomikoza, aspergiloza, aktinomikoza, nokardioza, kriptokokoza, kandidijaza PARAZITSKI: askarijaza, shistosomiasis, amebijaza, clonorchiasis, fasioloza, gardiasis Hipersenzitivni granulomi Berilioza, sulfonamidi, Fenilbutazon, Hlotan, Allopurinol, oralna kontraceptivna sredstva i dr. lekovi
Granulomi u drugim oboljenjima jetre i ekstrahepatičkoj opstnikciji bilijarnog trakta Primama bilijama ciroza, alkoholna ciroza, bilijama opstrukcija Gramdomatozna oboljenja nepoznate etiologije Sarkoidoza Chronova bolest Wegenerova granulomatoza Limfomatoidna granulomatoza Granulomi u različitim oboljenjima Histiocitoza Eijthema nodosum Gigantocelulami arteritis Sistemski lupus eritematodes Reumatoidni arthritis Limfomi (morbus Hodgkin),Melanom
Tuberkuloza (Tuberculosis hepatis)
Jetra često biva zahvaćena tuberkuloznom infekcijom, a tuberkuloza jetre ima veliki klinički značaj, jer se veoma retko dijagnostikuje za života budući da protiče asimptomatski. Tuberkuloza jetre je veoma retko primama infekcija, mnogo češće se javlja kao sekundama manifestacija tuberkulozne infekcije. Specifična lezija u jetri izazvana bacilom je granulom. Ovi granulomi se mogu naći prilikom punkcione biopsije jetre, u vidu manjih kazeoznih apscesa, okruženih fibroznom kapsulom. Njih treba razlikovati od Hodgkinove bolesti, sekundamih karcinoma i aktinomikoze. Funkcione probe jetre suneznatno izmenjene. Amiloidoza sejavlja u oko 5-10% slučajeva plućne i koštane tuberkuloze.
Sarkoidoza (Sarcoidosis hepatis)
Sarkoidoza je sistemsko granulomatozno oboljenje nepoznate etiologije koje se karakteriše stvaranj em granulomskih lezij a u gotovo svim organima tela, pa i u jetri. Dijagnoza se smatra utvrđenom nalazomujetri granuloma koji su veliki, pojedinačni ili sliveni, najčešće lokalizovani blizu portnih prostora ili u njima, nekroza je slabo izražena ili ne postoji, a retikulinska mreža je dobro izražena. Ovepromene veoma podsećaju na tuberkulozne granulome po pojavi epiteloidnih ćeMja, džinovskih Langhansovih ćelija, i fibrozne kapsule, a razlikovanje je moguće samo na osnovu kazeozne nekroze u njihovom centru. U tuberkuloznim granulomima ona uvek postoji, ausarkoidnim je nema.
Lues jetre (Lues hepatis)
Sifilis je zarazna bolest koju izaziva spiroheta Treponema pallidum. Velike su mogućnosti da ova spiroheta dospe u brojna tkiva i organe uključujući i jetru, te se zbog toga javljaju brojne manifestacije bolesti. U svom prirodnom toku stečeni sifilis prolazi kroz dva stadijuma: rani (primami i sekundami) i pozni (tercijami) stadijum. Promene u jetri u stečenom sifilisu mogu se naći kako u sekundamom tako i u tercijamom stadijumu. Granulomske lezije u jetri javljaju se u sekunđamom stadijumu u vidu milijarnih granuloma, pod direktnim dejstvom spiroheta. Tercijami stadijum u jetri se karakteriše prisustvom guma. Klinički ove promene protiču najčešće asimptomatski. U kliničkom nalazu postoji uvećana jetra, neravnepovršine, često čvomovata i osetljiva na pritisak. U kongenitalnom sifilisu koji najpre izaziva difuzni hepatitis, jetra je, po pravilu, uvećana, čvrsta, a može činiti i do 1/7 celokupne težine novorođenog deteta.
Mikoze kao izazivači granulomskih lezija jetre (Mycosis hepatis)
Aktinomikoza je bolest uzrokovana gljivicom Actinomyces israeli. Prouzrokovač bolesti se kod čoveka nalazi u usnoj duplji zdravih osoba, osobito u karioznim zubima, u desnima i tonzilama. Bolest je najčešće lokalnog karaktera, ali se može širiti per continuitatem na okolna tkiva ili hematogenonaudaljeneorganepa inajetmi creva. Aktinomikotična ognjištaujetriprvenstveno su metastatskog porekla, šire se iz kolona
preko portne vene ili iz pleure preko dijafragme. Pri dolasku u jetm A.bovis izaziva granulomsku reakciju u tkivu jetre praćenu fibrozom, ali sa centralnom nekrozom unutar granuloma. Klinička slika bolesti je veoma slična apscesu u jetri. Dijagnoza se potvrđuje na osnovu nalaza prouzrokovača direktno ili kulturom iz gnoja i sputuma. Terapija se provodi velikim dozama penicilina. U slučaju potrebe sprovodi se i hirurško lečenje.
Parazitoze jetre (Parasitosis hepatis)
Prema parazitnim izazivačima, ova oboljenja jetre se dele u dve grape.
A) Parazitoze izazvane metazoama:
– ehinokokusna oboljenja,
– dismatoze,
– ascaridoze i
– shistozomijaze.
B) Parazitoze izazvane protozoama:
– amebijaza,
– malarija,
– visceralna lajšmanija i
– toksoplazmoza.
Ehinokokusno oboljenje jetre (Echinococcus hepatis)
Ehinokokus jetre predstavlja parazitamo cističko oboljenje jetre. Javlja se u dva oblika, zavisno od vrste parazita koji su ih izazvali: a) Echinococcus granulosus, još poznatiji kao E. cysticus, hidatidna ili pseća cista i b) Echinococcus multilocularis ili alveolaris. Larva Ecinococcusa granulosu sa ima dva ciklusa koji obuhvataju defmitivnog domaćina psa, i intermedijamog domaćina (čovek, ovca, svinja, kamila, goveče i mačka). Prvi ciklus definitivnog domaćina (psa) jednostavan je i sastoji se od unošenja parazitnih jaja koja brzo dolaze u gomji deo tankog creva, gde se razvijaju tenije i stvaraju nova jaja, koja se izlučuju stolicom. Drugi ciklus počinje gutanjem jaja parazita koja se nalaze u hrani ih vodi kontaminiranoj izmetom psa. Infekcija se ređe prenosi direktno rukama zaprljanim izmetom psa. Iz jaja se u duodenumu čoveka oslobađa embrion. On se probija kroz zid creva i preko portne krvi dospeva u jetru ili, ređe, u pluća i dmge organe. U jetri se zadržani embrion razvija postepeno u cistu. Ona je proizvod dvaparalelnaprocesa. Proliferacijom samog parazita stvara se imutrašnji germinativni sloj ciste, kao i spoljni laminami sloj koji se postepeno hijalinizuje i eventualno kalcifikuje. Od germinativnog sloja nastaju vezikule na peteljci, obično usmerene ka unutrašnjosti ciste. U vezikulama se razvijaju skoleksi. Ovi skoleksi su sposobni za novi razvitak u defmitivnom domaćinu (psu) ukohko on pojede inficiranu jetm ovce.
Klinička slika. Klinička simptomatologija zavisi od lokalizacije ciste, njene veličine i eventualnog pritiska na susedne organe. Kako ciste u jetri rastu sporo, simptomi nisu karakteristični. Nekomphkovana cista dugo može da ostane asimptomatska. Opšte stanje bolesnika je dobro. U izvesnog broja bolesnika javljaju se alergijske promene -urtikarija, svrab ili respiratome smetnje. Bolesnik se nekad žah riatup bol u desnom hipohondrijumu. Trbuh može biti povećan, vehka cista izaziva i hepatomegahju, zbog pritiska na želudac može se javiti osećaj mučnine i nagon na povraćanje. Ukohko pritiska veće žučne kanale, dovodi do iktemsa opstruktivnog tipa. Ponekad nastu-
pa prohferacija ciste u žučne vodove sa opstrukcijom hepatoholedohusa i izraženom zastojnom žuticom. Proliferacija ehinokokusne ciste u trbušnoj duplji dovodi do anafilaktičkog šoka. Ređe perforacija može dovesti do prodora u traheobronhijalno stablo. Cista se katkad inficira stvarajući ehinokokusni apsces koji se može dalje komphkovati kao svaki apsces bilo koje dmge etiologije.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu karakterističnog radiološkog nalaza izdignute desne dijafragme ili kalcifikovane kapsule. Od metoda vizualizacije koristi se ultrazvuk, kojim se lako dokazuje cistična formacija, zatim utvrđuje njena veličina i lokalizacija. Scintigrafijom posle davanja tehnicijuma uočava se defekt fiksacije radionuklida („hladno polje“). Tom metodom se ne razlikuje solidna masa od cistične formacije. Laparoskopija je sada nepotrebna, a biopsija jetre kontraindikovana, jer može’ dovesti do rasejavanjaparazita. Laboratorijski testovi su dostanepouzdani, tako da se na njih ne bi trebalo oslanjati (test fiksacije komplementa i intradermalni test Casoni-Botteri). Eozinofilija, ako je ispoljena, može biti korisna. Najsigumiju potvrdu dijagnoze daje imunofluorescentna tehika na principu monoklonskih antitela.
Lečenje. Konzervativno lečenje primenom antihelmintika nije dalo očekivane rezultate. Primena timolskih preparata pokazala se manje uspešnom od citostatske. Hirurška terapija je za sada jedina terapijska mera koja donosi izlečenje, pod uslovom da se parazit u celosti odstrani (najčešće u kombinaciji sa abendazolom).
Alveolarni ehinokokus jetre. Alveolami ehinokokus jetre nastaje razvojem Teniae echinococcus multilocularis. Itupostoje dva ciklusa. Defmitivni domaćin je kod ove tenije lisica, a prelazni domaćin može da bude čovek. Jaja parazita nalaze se na divljem šumskom voću, čovek ih unosi u digestivni trakt, potom preko tankog creva odakle odlaze u jetru, gde se najčešće i zadržavaju. Alveolami ehinokokus jetre se karakteriše izazivanjem nekroze okolnog parenhima, a njegove ciste nemaju laminami spoljni sloj. Tako ove ciste brzo napreduju u parenhimu jetre, a oboljenje ima maligni tok i letalan ishod. Hirurško lečenje ne daje očekivane rezultate.
Hepatička amebijaza (Amebiasis hepatis)
Entamoeba histolytica izaziva ne samo crevne poremećaje (intestinalna amebijaza) već i fokalne infekcije jetre nekroze, poznate kao amebni apscesi. Ovi apscesi mogu biti solitami i multipli, češće se javljaju u desnom lobusu, nemaju kapsulu a sadržaj im je čokoladne boje. Veoma se često javljaju kod stanovnika tropskih predela, a retko u zemljamaEvrope. Amebna dizenterija se sreće kod manje od 10%, a ciste amebe u stolici kod oko 13% pacijenata sa amebnim apscesima.
U kliničkoj slici dominira bol različite jačine i karaktera pod desnim rebamim lukom. Pojačava se posle uzimanja alkohola, nagle promene položaja tela, zatim noću i ukoliko apsces naglo raste. Kod 50% pacijenata je povišena temperatura i variia od supfebrilnih do hiperpiretičkih temperatura. Dijagnoza se zasniva na anamnestičkim podacima, kliničkoj slici, laboratorijskim ispitivanjima koja uključuju i serološka ispitivanja (specifična antitela ELISA-metodom u serumu ili aspiratu iz apscesa) i druge preglede. Radiološki, ultrasonografski, scintigrafski i CT nalaz su isti kao kod piogenih apscesa jetre.
Lečenje amebnog apscesa je u većini slučajeva konzervativno (metronidazol 750800 mg 3 puta dnevno per os, tokom 10 dana). Aspiracija apscesa je ponekad potrebna za potvrdu dijagnoze. Terapijska aspiracija je indikovana ako nema odgovora na medikamentoznu terapiju. Ukoliko preti ruptura apscesa, neophodno je uraditi perkutanu drenažu. Hirurška drenaža je indikovana kad dijagnoza amebnog apscesa nije siguma, naročito kada bolesnik ima sliku akutnog abdomena.
Visceralna lajšmanioza (Leishmaniosis hepatis)
Bolest izaziva protozoa Leishmania donovani. Početak bolesti je obično postepen i nekarakterističan, odlikuje se povišenom temperaturom, postepeno se razvija hepatosplenomegalija, pri čemu je slezina uvek veća od jetre. U toku ove bolesti dolazi do hiperplazije Kupfferovih ćelija, formiranja zapaljenskih infiltrata i steatoze. Funkcioni testovi su obično nonnalni, izuzimajući ogromnu hipergamaglobulinemiju i uvećane aktivnosti alkalne fosfataze. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkih manifestacija i toka bolesti a potvrduj e dokazivanj em prisustva lajšmanija u punktatu kostne srži, retko jetre i slezine, ili u perifemoj krvi.
Toksoplazmoza (Toxoplasmosis hepatis)
Toksoplazmoza je zoonoza, parazitoza, čijijeprouzrokovač Toxoplasma gondii. Prema načinu infekcije govori se o kongenitalnoj (konstalnoj) i stečenoj toksoplazmozi. Kongenitalno prenošenje nastaje samo u slučajevima akutne infekcije trudnice. Smatra se da u 1% trudnica postoji infekcija Toxoplasmom gondii, ali da se samo u 20-40% ovih slučajeva infekcija prenosi na fetus. Stečena toksoplazmoza nastaje posle infekcije u postnatalnom periodu. Ova forma toksoplazmoze obično protiče asimptomatski, oblici sa potpuno razvijenom kliničkom slikom su veoma retki. Zahvaćenost jetre toksoplazmoznom infekcijom u kongenitalnoj bolesti je dosta česta pojava i izražava se hepatomegahjom i ikterusom, a histološka slika najčešće odgovara hepatitisu. Promene u jetri u toku stečene toksoplazmoze karakteriše hepatomegalija, ponekad praćena ikterusom koji je klinički i biološki teško razlikovati od onog kod akutnog virusnog hepatitisa. Ipak, razlike se sastoje u dubini preikterusnog perioda (koji traje i nekoliko meseci) i pojavi Umfadenopatije, koje upućuju na toksoplazmozu. Dijagnoza toksoplazmoze se najčešće postavlja i/ili potvrđuje serološkim testovima. U tu svrhu služe Sabin-Feldmanov test, test indirektne fluorescencije, test ELISA i reakcija vezivanja komplementa. U terapiji toksoplazmoze sredstvo izbora je Pyrimethamin (Daraprim) u kombinaciji sa sulfonamidima uz dodatak folne kiseline.