Kako se spominju bijagnostičke metode u bolestima bilijarnog trakta u dijagnostici različitih bolesti bilijarnog trakta veoma su važni dobro uzeta anamneza, klinički status i laboratorijska ispitivanja. Klasičan rendgenski pregled bilijarnog sistema je koristan, ali je ultrasonografija najvažnija dijagnostička metoda.
Perkutana transhepatička holangiografija (PTC) i endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) doprinose u visokom procentu postavljanju tačne dijagnoze u bolestima žučne kesice i žučnih puteva, ali su nekad od značaja i CT i hepatobilijama scintigrafija.
U anamnezi bolesti bihjamog sistema najčešće se navodi bol ispod desnog rebarnog luka koji se širi u leđa, kao i povraćanje. Žutica je promenljivog intenziteta i značajnije izražena kod opstrukcije bilijamih puteva, a prate je svethja stolica i svrab. Zapaljenje dovodi do povišene temperature i groznice a češće je u akutnom holangitisu.
Fizičkim pregledom se nalazi bolna osetljivost ispod desnog rebamog luka i pozitivan Myrphyev znak u kalkuloznom holecistitisu a palpabilna rezistencija odgovara uvećanju žučne kesice. U slučaju empijema ili gnojnogholangitisapostoji lokalni defans desnog hipohondrijuma, dok je difuzni peritonitis posledica perforacije žučne kesice ili žučnih puteva.
Bilijarni trakt Dijagnostika
Od laboratorijskih analiza najveću važnost u dijagnostici bolesti bilijamog trakta ima povišeni bilirubin čije su vrednosti u serumu srazmeme stepenu bilijame opstrukcije. Porast bilirubina kod kalkuloze žučne kesice postoji kod 20 do 25% bolesnika i umereno je izražen. Perzistiranje i visok bilirabin sugerišu postojanje kalkuloze holedohusa, dok vrednosti iznad 350 pmol/1 sa tendencijom stalnog povećanja ukazuju na malignu opstrukciju. Holestazu ekstrahepatičkog tipa karakteriše i porast aktivnosti nekih enzima, pre svega alkalne fosfataze i gama-GT, dok aminotransferaze pokazuju manju aktivnost nego u bolesti jetre. Infekcija žučne kesice ili žučnih puteva dovodi do ubrzane sedimentacije. i povećanja broja leukocita iznad 10xl09/l.
Pregledni rendgenski snimak abdomena može biti koristan u dijagnostici kalkuloze bilijamog trakta, porculanske žučne kesice ili bilijamog ileusa.
Peroralna i intravenska holecistohoIangiografija se danas retko izvode i ustupaju mesto ultrasonografskom pregledu zbog dijagnostičke preciznosti i neškodljivosti.
Bijagnostičke metode u bolestima bilijarnog trakta
Perkutana transhepatička holangiografija
(PTC) prikazuje patološke promene na proksimalnim delovima bilijamog trakta. Tehnika je jednostavna. Kontrast ubačen kroz dugačku i tanku ,,Chiba“-iglu promera 0,6 mm direktno u jetm prikazuju intrai ekstrahepatičke žučne puteve. Vizuelizacija je olakšana ako su žučni putevi dilatirani, pri čemu se procenjuju mesto i uzrok opstrukcije i donosi odluka o daljem lečenju.
Moguće je uzeti bilikulturu i citološke uzorke za analizu, ali izvesti perkutanu drenažu žuči uz stavljanje egzogenih proteza kao pripremu za operativni zahvat ili kao trajno rešenje kod inoperabilnih tumora bilijarnih puteva. Dijagnoza je precizna u 90 do 99% bolesnika sa opstruktivnom žuticom bez obzira na to da li je uzrok benigne (kalkuloza, strikture) ili maligne (karcinom jetre ili žučnih puteva) prirode. Komplikacije su retke a opisuju se krvarenje, hemobilija, bilijarni peritonitis i sepsa.
Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija
(ERCP) omogućuje prikazivanje bilijamih puteva uključujući žučnu kesicu i pankreas. Metoda podrazumeva plasiranje endoskopa u duodenum, kanulaciju papile Vateri sa ubacivanjem kontrasta i radiografijom bilijarnog sistema. Glavne indikacije za ovaj pregled su prolongirana holestaza, čiji uzrok mogu biti holangitis, holedoholitijaza, benigni i maligni tumori holedohusa, stanja posle holecistektomije koja se standardnim metodama ne mogu sa sigurnošću utvrditi.
Ova intervencija ima malo kontraindikacija (kardiopulmonalna slabost, akutni pankreatitis). Najčešće komplikacije su holangitis, pankreatitis, perforacija bilijarnih puteva i sepsa. Često se ova metodakombinuje saPTC, naprimeru sklerozantnom holangitisu ih Klatskinovom tumora. U slučaju negativnog ERCP nalaza, ako tegobe kod bolesnika perzistiraju, od koristi je manometrija Odijevog sfinktera koja otkriva diskineziju u ovom segmentu bilijarnog trakta.
Kompjuterizovana tomografija
(CT) ima značaja uz druge metode pregleda u postavljanju dijagnoze karcinoma žučne kesice, cisti holedohusa ili kongenitalne cistične dilatacije intrahepatičkih žučnih puteva (Karolijeva bolest).
Dinamska hepatobilijarna scintigrafija predstavlja korisnu metodu za diferencijalnu dijagnozu holestaze. Primenom radiofarmaka beleži se kriva njegovog protoka kroz jetra (hepatogram) i bilijami sistem (holegram). Produžena faza prolaska kroz jetra označava intrahepatičku, a kroz žučne puteve ekstrahepatičku holestazu.
Ultrasonografija je danas prva i pouzdana metoda u dijagnostici bilijame litijaze, a posebno kamenaca u žučnoj kesici. Tačnost ove metode može biti i do 98% ako je izvodi iskusni sonografist. Prednost ultrasonografije je i u tome što pored žučne kesice vizualizuje i okolne organe i povezuje patologiju jetre, bilijamog trakta, pankreasa i digestivnog trakta. Rendgenska holangiografija je metoda samo zaposebne indikacije (pripreme za operaciju i sama operacija, kao i sumnj a na holedoholitij azu i intrahepatičku litijazu koje nisu viđene ultrasonografski).
Kamenci u žučnoj kesici se prikazuju ili kao masivno kamenje koje ispunjava lumen holeciste ili kao pojedinačno kamenje (jedno iU nekoUko) unutar tečnog (anehogenog) žučnog sadržaja.
Direktni znaci kamenaca na ultrasonografskom snimku su hiperehogena senka, jasno ispoljena u odnosu na anehogenu okolinu.
Najmanji vidljiv kamenac je onaj od 2 mm (rezolucijom ultrazvuka). Distalno od kamenaca najčešće se uočava akustička senka kao indirektni znak kalkuloze. Ona je ponekad i jedini znak holelitijaze. Obmuto, poneki kamenci nemaju prateću eho-senku, što zavisi od pozicije sonde i ugla upada ultrazvučnog snopa prema kamencu, ali i od unutrašnje strukture kamenca.
Ponekad se pored kamenaca uočava i gust mulj koji može imati pseudosolidni izgled (u vidu lobulame pseudotumorske mase); Kamenci se najčešće pokreću prilikom promene položaja bolesnika. Kamenci koji su inklavirani u vratu žučne kesice nisu pokretni i obično postoje i znaci hidropsa holeciste (ogromno uvećanje holeciste, edem i raslojavanje zida, mulj u lumenu, kolekcija oko holeciste i sl.). Kamenci mogu biti okruglasti, trouglasti, kupinasti itd. (shka 2).
Zid holeciste ponekad je jako zadebljao zbog zapaljenja, a retko se vide i polipi na zidu, ili tumor sa bizamim konturama veoma zadebljalog zida koji se infiltmje u parenhim jetre. Polipi i papilomi se ne pokreću u različitim položajima bolesnika, sesilni su, sa bazom ili peteljkom sraslom za zid, bez akustičke senke distalno od vegetante mase koja je manje hiperehogena od kamenja. Zid holeciste zadebljava i u hroničnom akalkuloznom holecistitisu, adenomiomatozi holeciste, hroničnom holangitisu (AIDS, primarni sklerozirajući holangitis, parazitoza).
„Pesak“ u žučnoj kesici (mikrokalkuloza) vidi se kao sloj vrlo sitnog hiperehogenog materijala.
Česta dijagnostička greška je pogrešna interpretacija gasa u crevu (hepatičkoj fleksuri, duodenumu i sl.), kao i gasa u lumenu holeciste (posle biho-digestivnih anastomoza).
Pseudokalkulus, tj. parazit (askaris i distomat) u lumenu holeciste ima karakterističan linearan trakast hiperehogeni izgled, a zapaža se i kretanje parazita. Clonorchis sinensis, izazivač orijentalnogholangitisa, nastanjuje samo žučne puteve, ali ne i žučnu kesicu.
Kalcifikati u zidu holeciste (porculanska holecista) mogu se pogrešno dijagnostikovati kao kamenje.
Kamence u holedohusuje često teško uočiti, posebno u distalnom intrapankreasnom delu kanala. Akustička senka se vidi samo u oko 20% slučajeva. Dilatiran holedohus,širine preko 12 mm, paralelan sa portnom venom (tzv. znak dvocevke) samo je indirektni znak opstrukcije holedohusa u distalnom segmentu. Lakše se uočava niz kamenacauholedohusu, dok se solitamo impaktirani kamenci teško uočavaju. Ukoliko postoji i edemmukoze holedohusa, holedohitis ili tumorska infiltracija, kamence je gotovo nemoguće uočiti.
Tačnost ultrasonografije zavisi od rezolucije mašine, iskustva ultrasonografiste i pozicije i veličine kamenaca. Ultrasonografija u proseku može otkriti kamence u holedohusu u oko 50% bolesnika sa tom patologijom. ERCP je metoda izbora za ovakve bolesnike.
Intrahepatičke kamence je često veoma teško dijagnostifikovati ultrasonografijom, ako nisu prošireni intrahepatički žučni putevi. Prikazuje se kao niz hiperehogenih formacija unutar lumena žučnih kanala u jetri, sa eho-senkama ispod kamenaca. Ponekad su ovi kamenci udruženi sa morbusom Caroli, cističnom dilatacijom intrahepatičkih žučnih puteva koju treba razlikovati od simpleks-kongenitalnih cista jetre. Diferencijalnodijagnostički dolaze u obzir i parenhimske kalcifikacije (granulomi) u jetri, u bolesnika bez dilatacije intrahepatičkih žučnih puteva.
Akutni holecistitis se prikazuje kao zadebljanje zida žučne kesice (zid normalne holeciste je do 4 mm debljine). Ponekad se u zadebljalom zidu uočavaju raslojavanja, zone nekroze i resičasta zadebljanja mukoze, a oko holeciste može postojati anehogena kolekcijatečnosti (perforatio tecta, gangrena). Diferencijalnodijagnostički, uzroci zadebljanja zida žučne kesice mogu biti i hronični holecistitis, hronični AIDS holangitis, virusni hepatitis, edem zida zbog ascitesa (inhibicija zida tečnošću), opstrukcija limfiie drenaže holeciste, hipoproteinemija, i infiltrišući tumori žučne kesice (karcinomi, limfomi, melanomi itd.).
U lumenu holeciste može se nalaziti sloj mulja ih gnoja u obliku hipoehogenog pokretnog sadržaja, tumefaktnog pseudopolipoznog mulja i hiperehogene flokuhrane žuči. Kamenci mogu postojati, ah ne moraju.
Ako je perforirala žučna kesica, tečnost se može videti ultrasonografski i u suphepatičkom prostom, u Morisonovom špagu (znak polumeseca). Retko se mogu videti i intrahepatički apscesi.
Hronični holecistitis nema specifičnu ultrasonografsku sliku, aU se često nalazi kontrahovana holecista zadebljalog zida, ispunjena kamencima. Porculanska holecista sa hiperehogenim pločastim depozitima kalcijuma u zidu je redak entitet, ponekad se opisuje i kao „znak školjke“. Ovakav nalaz je indikacija za holecistektomiju zbog češće incidence karcinoma u zidu holeciste.
Pneumobilija (aerobilija) uočava se kao niz hiperehogenih formacija unutar intrahepatičkih žučnih puteva, bez pratećih anehogenih akustičkih senki, i označava mehuriće gasa u žučnim putevima nastale zbog hirurške biliodigestivne anastomoze ili patološke biliodigestivne fistule.
Kongenitalne anomalije žučnihputeva su retke, mada se danas češće otkrivaju zahvaljujući ultrasonografiji.
Bilijame ciste koje komuniciraju sa žučnim putevima mogu biti ispunjene kamencima, muljem i gnojem (ciste holedohusa, ciste intrahepatičkih žučnih puteva). Ciste holedohusa (anehogene ovoidne ililoptaste strukture koje imaju komunikaciju sa žučnim kanalom) mogu ponekad simulirati ciste pankreasa. Diferencijalnodijagnostički treba misliti i na aneurizmu hepatičke arterije (kolor dopler tehnika pokazuje protok krvi). ERCP je obavezna komplementama metoda kod cista bilijamog trakta.
Morbus Caroli (cistična proširenja intrahepatičkog bilijamog trakta) ultrasonografski se prikazuje kao cistoidna segmentna dilatacija kanala u jetri, a u kanalima se mogu nalaziti intrahepatički kalkulusi.
Anomalije holeciste mogu biti dupla holecista (vidljivaultrasonografski), agenezija holeciste, intrahepatička holecista.
Papilomi ipolipi žučne kesice su benigni tumori žučne kesice i mogu ličiti na kamence, ali nemaju akustičku senku i ne pokreću se pri promeni položaja bolesnika. Ponekad se može uočiti i peteljka polipa.
Papilomi imaju široku bazu sraslu sa zidom holeciste. Mulj u žučnoj kesici ponekad ima polipoidni izgled „muljnih lopti“. Polipi veći od 10 mm mogu biti adenomi i treba ih operisati. Ponekad se vidi veći broj pohpana zidu (holesteroloza, multipla polipoza).
Adenomiomatoza holecisteje redak benigni tumor koji se dijagnostikuje ultrasonografski, kao segmentno ili difuzno prstenasto zadebljanje zida, solidno, bez raslojavanja, sa suženim lumenom. Ponekad se mogu uočiti i intramuralne kripte (džepovi).
Maligni tumori holeciste mogu biti infiltrativni i vegetantni, sa egzofitnim rastom u lumen. Polipoidne formacije, praćene infiltracijom zida veoma su suspektne na maligne tumore. Neki tumori urastaju u parenhim jetre, pa je kontura holeciste nejasna i zbrisana, odnosno uklopljena u okolni solidni tumorski infiltrat u jetri. U lumenu izmenjene holeciste je česta kalkuloza. Ponekad postoje prateći procesi, kao ‘što su segmentna dilatacija žučnih puteva u regiji tumora, uvećane limfhe žlezde u hilusu jetre, hepatoduodenalnom ligamentu, regiji pankreasa, ascites oko jetre, diseminovane metastaze u jetri i sl.
Diferencijalno dijagnostički ponekad je teško razlikovati benigni od mahgnog papiloendoluminalnog tumora ihpseudosolidnog mulja. Difuzna infiltracija zida takođe može biti benigna, u već ranije opisanim stanjima.
Tumori žučnih puteva mogu biti ekstrahepatički i intrahepatički. Najčešći su ampulomi tumori ampulame regije koji se ponekad teško razlikuju od tumora glave pankreasa. Prikazuju se kao loptaste ihovoidne solidne formacije u distalnom delu holedohusu, u projekciji glave pankreasa, iznad koga je dilatiran holedohus (ponekad su prošireni i intrahepatički žučni putevi), a i Wirsung kanal je obično proširen.
ERCP je neophodna komplementama dijagnostička metoda.
Klatskinov tumor (holangiokarcinom) zahvata račvu desnog i levog duktusa hepatikusa u obliku solidnog tumora ka kome konvergiraju prošireni hepatički duktusi i njihove grane u oba lobusa jetre, dok se holedohus i holecista obično ne uočavaju (jer se ne ispunjavaju žučnim sadržajem). Kolor dopler ultrasonografija je važna za razlikovanje krvnih sudova u hilusu jetre od proširenih žučnih puteva.
Intrahepatički tumori nemaju specifičan ultrasonografski izgled i obično se dijagnostikuju u kasnoj fazi kada imaju izgled klasičnog tumora jetre oko koga su segmentno dilatirani intrahepatički žučni putevi. Jedino su specifični cistični holangiokarcinomi koji imaju izgled ciste debelih vegetantnih zidova, povezane sa dilatiranim žučnim kanalom.
Dijagnoza dilatacije bilijamog stabla je veoma značajna u bolesnika sa opstruktivnom žuticom.
Uvećanje žučne kesice lako se dijagnostikuje ultrasonografijom, a uvećana holecista je ponekad i lako palpabilna. Ekstremno uvećanje (Courvoisierov znak) uz postojeći ikterus siguran je znak distalne opstnikcije holedohusa. Proksimalni holedohus je dilatiran preko 12 mm (fenomen dvocevke, zbog paralelizma sa portnom venom), dok se u distalnom holedohusu može (ali ne mora) uočiti kamen ili tumor. Uzrok distalne opstrukcije holedohusa može biti i tumor glave pankreasa koji se najčešće dobro uočava ultrasonografski (videti poglavlje o dijagnostici oboljenja pankreasa).
Dilatacija intrahepatičkih žučnih puteva je takođe karakteristika opstrukcije ekstrahepatičkog dela bilijamog trakta. I u jetri se može videti fenomen dvocevke: paralelizam proširenih žučnih kanala sa pratećim granama portne vene. Dopler ultrasonografija je važna u razlikovanju krvnih sudova od dilatiranih žučnih kanala.
Kada su prošireni i holedohus i pankreasni kanal, onda je opstrukcija u ampulamoj regiji (kalkulusi, tumori, induracija glave pankreasa, pseudociste, papilama stenoza, sklerozirajući holedohitis i sl.).
U ovih bolesnika neophodna je i ERCP dijagnostika, a ponekad i PTC (perkutana transhepatička holangiografija) za tačnu lokalizaciju nivoa bilijarne opstrukcije.