Etiologija
Hepatocelularni karcinom – Brojni faktori mogu uticati na pojavu ovog primamog tumora jetre, poreklom od hepatocita. Učestalost je veoma varijabilna i zavisi od veze sa mikotoksinima (aflatoksin gljivice Aspergillus flavus u Africi i Dalekom istoku), hepatitisom B i C, cirozom jetre različite etiologije, alkoholom, terapijom estrogenima i progesteronom, metabohčkim oboljenjima jetre, parazitima (Clonorchis, Shistosoma), polom i rasom (HLA-antigenima) i sl.
Najvažnij i faktor u nastanku je ipak hepatitis B, ahepatitis B virus je dokazano onkogeni DNK virus koji se integriše u jedro hepatocita i dovodi do njegove maUgne transformacije i nekontroUsanih tumorskih deoba.
Hepatocelularni karcinom – Klinička slika
Ukoliko bolesnik već ima cirozu jetre koja se naglo pogoršava, uz brzu dekompenzaciju i gubitak težine, treba posumnjati na karcinom na terenu ciroze. Nastaje bol ispod desnog rebamog luka, malaksalost, gubitaktežine, anoreksija, ikterus. Jetra je uvećana, palpabilna, može potiskivati dijafragmu, a ponekad sepalpira uvećan tvrd nodularan levi lobus u epigastrijumu.
Ascites postoji u oko polovine bolesnika, punkcijom ascitesa mogu se otkriti maHgne ćelije u sedimentu. Ascites jeponekad u vezi sa tumorskom trombozom portne vene kao komplikacijom. Pojava variksa jednjaka u sklopu ove komplikacije sa hematemezom i melenom može biti fatalna, pogotovu ako je već prethodno postojala i ciroza jetre.
Metastaze mogu biti plućne, koštane, cerebralne, sa propratnim kliničkim simptomima.
Sistemski efekti mogu biti endokrini i metabolički (ginekomastija, hipoglikemija, pseudoporfirija, hiperlipidemija).
Dijagnoza
U laboratorijskim analizama mogu se pojaviti povišene serumske transaminaze, alkalna fosfataza, leukocitoza, sniženi faktori koagulacije, smanjena fibrinohza. Serumski markeri hepatitisa B i C moraju se testirati u svih bolesnika sa opisanim simptomima i znacima. Tumorski markeri kao što je alfa-fetoprotein (AFP) moraju biti u visokim koncentracijama, jer se umereno povećane vrednosti nalaze i u akutnom i u hroničnom hepatitisu. U ranoj fazi hepatocelulamog karcinoma, vrednost AFP koncentracije u serumu može biti normalna.
Karcinoembrionski antigen (CEA) povećan je u bolesnika sa hepatičkim metastazama tumora digestivnog trakta.
Vizuelne metode dijagnostike tumora jetre su ultrasonografija, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca, scintigrafija jetre, angiografija.
Ultrasonografija danas zauzima značajno mesto u dijagnostici oboljenja jetre, bilijarnog trakta i pankreasa. Tačnost ove metode u toku poslednjih godina se povećala primenom savršenijih mašina i većim iskustvom ultrasonografista. Promene u jetri mogu biti tačno lokalizovane, ponekad su karakterističnog ehografskog izgleda, a pored tumora vide se i promene u portnoj veni, ascites, veličina jetre i slezine, izlivi u pleuralnim dupljama, paraaortne limfne žlezde, izgled i dimenzije holedohusa, glave pankreasa, Wirsungovog kanala itd.
Pored klasične real-time ultrasonografije, danas se koristi i pulsna dupleks dopler ultrasonografija za merenje protoka krvi u krvnim sudovima jetre i praćenje eventualnih tromboza u portnom i hepatičkom venskom sistemu, kao i interventna ultrasonografij a za cilj anu punkciju fokalnih promena i citološku dijagnostiku. Ultrasonografija jetre može prikazivati tumor u različitim oblicima: nodulamim (kao okruglaste, lobulame, bizame solidne promene različite ehogene strukture, zavisno od toga da li postoji nekroza, kalcifikacija, fibroza i sl.), difiiznim i mešovitim
Ciljana biopsija tumora pod kontrolom ultrazvuka j e značajna u postavljanju tačne histološke (citološke) dijagnoze. Doppler ultrasonografija prikazuje protok kroz portnu i hepatičke vene i dijagnostikuje tromboze u krvnim sudovima, a kolor Doppler ultrazvuk prikazuj e i tačan smer protoka krvi (hepatofugalan ili hepatopetalan) u većim krvnim sudovima jetre, kao i ivičnu neovaskularizaciju u samom tumoru.
Kompjuterizovana tomografija (CT) sa bolus-injekcijom kontrastaprikazuje stepen vaskularizacije tumora, ali je manje osetljiva od angiografije. Tumori se opisuju kao solitami, multicentrični ili difuzni. Tumori mogu biti hipodenzni, ili izodenzni u odnosu na UZ-nalaz normalnog tkiva jetre. Mogu se videti i znaci invazije portne vene i dilatacija žučnih puteva u slučaju invazije bilijamog trakta tumorom.
Na CT-snimcima jasno se vide i uvećane limfhe žlezde van jetre.
Magnetna rezonanca pokazuje sličnu morfologiju tumora jetre kao i kompjuterizovana tomografija, sa boljim prikazivanjem vaskularizacije tumora (zbog velike količine vode), pseudokapsule, mozaičke strukture, tumorskih tromba, a metoda ima prednost jer nema zračenja za razliku od CT.
Angiografija (posebno DSA-digitalna supstrakciona angiografija) jetre veoma je značajna za određivanje lokalizacije tumora, otkrivanje arterio-venskih šantova, određivanje operabilnosti tumora, kao i za embolizaciju tumora sklerozantnim sredstvima. U venskoj fazi izlučivanja kontrasta uočava se odnos tumora prema portnoj veni (dislokacija, tromboza, invazija lumena) i hepatičkim venama (tromboza Bad-Kijarijev sindrom).
Cilj dijagnoze je rana detekcija tumora male veličine, koji se može Iako hirurški ukloniti (segmentektomijom, resekcijom jetre). Pacijenti sa masivnim tumorima jetre imaju lošu prognozu.
Hepatocelularni karcinom – Lečenje
Metoda izbora je hirurška resekcija jetre sa solitamim tumorom. U toku resekcije može se koristiti intraoperativni ultrazvuk za otkrivanje odnosa tumora prema većim krvnim sudovima koji se ne smeju povrediti prilikom resekcije jetre, kao i za otkrivanje malih centralnih tumora. Posle resekcije, zdravi delovi jetre imaju sposobnostregeneracije.
Multicentrični tumori, sa invazijom krvnih sudova jetre, kao, npr., donje šuplje vene, ascitesom i iktemsom nisu operabilni. Levi lobus jetre se lakše resecira od desnog. Rezultati su bolji kod dece. Prva uspešnar esekcija jetre izvršenaje 1886. godine u Berlinu, i od tada je razvijeno nekoliko tehnika resekcije baziranih na hirurškoj anatomiji jetre (jetra ima 8 segmenata: I, II, III i IVa i b u levom lobusu jetre, odnosno V, VI, VII i VIII u desnom lobusu).
Hemioterapija se koristi po propisanim protokolimau specijalizovanim ustanovama u određenim vremenskim intervalima i uz praćenje hepatotoksičkog i mijelotoksičkog efekta lekova, uz redovnu ultrasonografsku kontrolu jetre.
Embolizacija grane hepatičke arterije koja vaskularizuje tumor sklerozantnim sredstvima može dovesti do nekroze tumora, ali i do komplikacija (apscesi, rupture). Arterijska hemioterapija podrazumeva ubrizgavanje lipiodola pomešanog sa citostatikom kroz hepatičku arteriju u toku angiografije, do samog tumora pod kontrolom rendgena. Ponekad se direktno ubrizgava apsolutni alkohol ih neko sklerozantno sredstvo u tumor pod kontrolom ultrazvuka ili u toku hirurške intervencije.
Terapija alfa-interferonom pokazala se toksičnom za jetru, zbog visokih doza.
Transplantacija jetre obično ne daje zadovoljavajuće rezultate, jer se pojavljuju recidivi tumora u transplantiranoj jetri, čiji je rast potenciran imunosupresivnim lekovima koji se daju da spreče odbacivanje transplantata. Prognoza hepatocelulamog karcinoma je loša, uprkos savremenim dijagnostičkim i terapijskim metodama.
Fibrolamelarni karcinom jetre. Ovaj primami tumor jetre je češći u mlađih osoba oba pola, na necirotičnoj jetri. Sastavljen je od masivnog fibroznog tkiva i onkocita. AFP u serumu je normalan. Ultrasonografski, tumor je jasno ograničen. Tumor sporije raste, i leči se resekcijom jetre ih transplantacijom, i ima bolju prognozu od hepatocelulamog karcinoma.
Hepatoblastom. Ovaj maligni primami tumor jetre češći je u detinjstvu, i pripada teratogenim tumorima, sa fetalnim i embrionalnim ćelijama koštanog, hrskavičavog, mišićnog tkiva, kao i ćelijama hematopoeze u sinusoidima jetre. Često je praćen endokrinim poremećajima zbog lučenja gonadotropina. Leči se resekcijom jetre ako je lokalizacija povoljna i veličina manja.
Intrahepatički holangiokarcinom. Ovaj oblik primamog tumora jetre povezuje se sa infestacijom žučnih puteva parazitom Clonorchis sinensis, sa fibrocističkom bolešću jetre, morbusom Caroli, intrahepatičkom litijazom, i dejstvom anaboličkih steroida.
Histološki, nastaje od epitela intrahepatičkih žučnih puteva. AFP u serumu nije povišen. Keratin kao tumorski marker je pozitivan u 90% bolesnika. Tumor je češći u starijih bolesnika. Ikterus je veoma izražen, a lečenj e ne zadovolj ava zbog nemogućnosti resekcije jetre i slabog efekta hemioterapije. Ultrasonografski, može se ponekad videti segmentna dilatacija intrahepatičkih žučnih puteva, i eventualno cistična dilatacija kanala u Carolijevoj bolesti, sa kamenjem u cistama i žučnim kanalima unutar jetre.