Akutni medijastinitis najčešće je izazvan perforacijom ezofagusa ili dolazi kao komplikacija posle središne sternotomije pri operacijama na srcu, retko nastaje diseminacijom infekcije iznekog septičnog žarišta.
Šta svaki lekar mora znati:
Akutni medijastinitis je neuobičajena, ali potencijalno opasna po život infekcija koja može zahvatiti bilo koji od medijastinalnih pregrada (prednji, srednji ili zadnji) od torakalnog ulaza do dijafragme. Široka upotreba antibiotika širokog spektra čini ovo mesto infekcije još ređim, a spontani razvoj medijastinalne infekcije je retkost. Ogromna većina slučajeva rezultat je uvođenja mikroba u medijastinalni prostor od traume, perforiranog viska ili tokom procedura / hirurgije. Za procenu stepena infekcije koristi se računarska tomografija (CT) vrata, grudnog koša i gornjeg dela trbuha. Ove polimikrobne infekcije zahtevaju rano započinjanje antibioticima širokog spektra i hirurško procenjivanje drenaže i debridmana; smrtnost povezana sa ovom bolešću i dalje je visoka.
Klasifikacija akutnog medijastinitisa:
Akutni medijastinitis se procenjuje na osnovu porekla akutne infekcije, a primarni uzroci su posledica direktnog proširenja infekcije ili sekundarnih uzroka posle unošenja organizama sa perforacije viska. Akutni medijastinitis se takođe može kategorisati na osnovu zahvaćenog medijastinalnog odeljka.
Jedna od najčešćih klinički korišćenih oznaka akutnog medijastinitisa definiše bolest na osnovu zahvaćenog medijastinalnog odeljka (prednjeg, srednjeg i zadnjeg). Mediastinitis prednjeg predela nastaje u predelu između sternuma i prednje površine perikardija i velikih žila. Mediastinitis srednjeg predela uključuje regiju omeđenu prednjim perikardom i zadnjim perikardijem, a medijastinitis zadnjeg predela rezultat je infekcije u regiji koja se proširuje posteriorno od posteriornog perikardija do posteriornih kralježaka. Postkardijalne hirurške komplikacije obično pogađaju prednji deo, perforacije jednjaka zahvaćaju srednji deo, a direktno širenje infekcije iz kičme ili pluća utiče na zadnji deo.
Neki anatomski klasifikacioni sistemi takođe označavaju superiorni odeljak; akutni medijastinitis u ovom odeljenju obično je povezan sa silaznim uzrocima infekcije od primarne retrofaringealne infekcije ili od traume (uključujući procedure ili operacije) koje uključuju glavu ili vrat. Postupci koji mogu predodređivati superiorni odjeljak medijastinitis uključuju stomatološke zahvate, intubaciju, gornju endoskopiju i operaciju glave ili vrata.
Jeste li sigurni da vaš pacijent ima akutni medijastinitis? Šta bi trebalo da očekujete?
Uobičajeni simptomi povezani sa akutnim medijastinitisom uključuju ubrzan početak dispneje i bol u grudima koji se pogoršava dubokom inspiracijom. Obično se čini da su pacijenti toksični s kliničkim dokazima sepse, uključujući tahipneju, tahikardiju, temperaturu, peckanje i hipotenziju / šok. Pneumotoraks, potkožni emfizem ili pneumomediastinum takođe mogu biti povezani sa bolešću, posebno ako dođe do poremećaja u aerodigestivnom traktu (grkljan, traheobronhijalno drvo ili jednjak).
Pneumomediastinum, prošireni medijastinum ili medijastinalna tečnost takođe se mogu videti na radiografiji grudnog koša. Razvoj lokalizovanog medijastinalnog apscesa takođe može rezultirati nalazima koji se odnose na masovni efekat, što može dovesti do disfagije ili dispneje iz devijacije ili kompresije sakosa ili jednjaka, odnosno promuklosti zbog kompresije recidiva laringealnog nerva, Hornerovog sindroma zbog zahvatanja zvjezdanih ganglija ili tahikardije usled zahvatanja vagusnog nerva.
Međutim, ovi znakovi i simptomi su nespecifični; dijagnoza se postavlja nalazima akutne upale, flegmona, stvaranja apscesa ili drugim radiografskim nalazima koji su u skladu sa akutnom infekcijom na radiografskom snimanju.
Pazite: postoje i druge bolesti koje mogu oponašati akutni medijastinitis:
Simptomi povezani sa akutnim medijastinitisom su nespecifični i zato je odbacivanje drugih mogućih etiologija u diferencijalnoj dijagnozi od suštinskog značaja. Istorija infekcija sa potencijalom za direktno proširenje, nedavna operacija orofaringeusa / vrata ili toraksa, ili nedavne procedure ili traume na aerodigestivnom traktu trebalo bi da ubrzaju razmatranje akutnog medijastinitisa.
Ostale infekcije grudnog koša (npr. Upala pluća, bronhitis) ili čak sistemske infekcije / sepse, koje su mnogo rasprostranjenije, mogu oponašati akutni medijastinitis. Neinfektivne etiologije, kao što su srčana ishemija / aritmija ili pneumotoraks / pneumomediastinum, takođe mogu da budu slične. Međutim, pacijenti koji imaju pneumomediastinum zaslužuju razmatranje akutnog medijastinitisa, jer obe etiologije imaju slično poreklo. Prekid sluzokože jednjaka ili traheje, kao što je Boerhaaveov sindrom ili traumatska proceduralna instrumentacija, može rezultirati istodobnom translokacijom vazduha i mikroorganizama u medijastinalni prostor.
Kako i / ili zašto je pacijent razvio akutni medijastinitis?
Spontani razvoj medijastinalne infekcije je redak. Mikroorganizmi se češće unose ili s oštećenjem kože ili sluzokože (trauma, operacija ili instrumentacija / medicinski zahvat) ili direktnim izvlačenjem iz retrofaringealnog apscesa.
Spontani medijastinitis
Primarni medijastinitis je obično povezan sa antraksom, koji je posledica infekcije bakterijom Bacillus anthracis. Ovaj organizam je najrasprostranjeniji na Bliskom Istoku, a primarni rezervoar su domaće životinje, poput goveda, ovaca i koza. Ljudska infekcija obično pogađa pojedince koji rukuju kožom ili se kriju zaraženih životinja.
Više od 90 procenata slučajeva ograničeno je na kožni oblik bolesti, koji se prenosi direktnom inokulacijom. Inhalacioni oblik ili bolest sortera vune rezultat je udisanja spora B. anthracis. Razvoj spora u distalnim disajnim putevima i kasniji prelazak u medijastinalne limfne čvorove alveolarnim makrofazima rezultiraju vrućicom i brzim napredovanjem do hemoragičnog medijastinitisa, bakteremije, sepse i verovatne smrti. Srećom, antraks medijastinitis je redak, iako je zabrinutost zbog inhalacijskog antraksa porasla s obzirom na njegovu potencijalnu upotrebu kao biološko oružje.
Direktno proširenje
Mediastinitis može biti rezultat direktnog širenja infekcije duž nivoa tkiva koji potiču iz drugih regiona tela. Najčešća mesta porekla su glava i vrat, što može rezultirati nekrotizirajućim medijastinitisom.
Opadajući nekrotizirajući medijastinitis potiče od drugih zaraznih mesta, poput retrofaringealnog apscesa, epiglottitisa, faringitisa, duboke infekcije grlića materice ili komplikacija operacije glave / vrata / zuba sa polimikrobnim gram negativnim i / ili anaerobnim organizmom orofaringeusa. Infekcija se zatim može proširiti na medijastinum kroz pretrahealni prostor (posteriorno do mišića kaiševa i pretrahealne fascije i prednjeg dela traheje), kroz perivaskularni prostor duž karotidnog omotača i pridružene neurološke i vaskularne strukture, ili (najčešće) kroz retrovisceralni prostor koji se proteže od baze lobanje do posteriornog medijastinalnog odeljka. Na širenje infekcije iz glave i vrata u medijastinum može uticati gravitacija i negativni intratorakalni pritisak.
Ostali izvori direktnog produženja su relativno neuobičajeni, mada produženje iz pluća može nastati kod invazivnih tumora i sa grudnog zida kod korisnika injekcijskih droga. Pankreatitis je takođe opisan kao izvor medijastinitisa sa pretpostavljenom infekcijom koja se širi preko hiperusa aorte i jednjaka.
Postoperativni
Posthirurški medijastinitis, koji je sada najčešći izvor akutnog medijastinitisa, javlja se kod 1-4% pacijenata nakon kardiotorakalne hirurgije. Širok spektar organizama povezan je sa posthirurškim medijastinitisom, uključujući stafilokok-aureus osetljiv na meticilin (MSSA), stafilokok-aureus rezistentan na meticilin (MRSA), gram negativne bacile, stafilokok negativan na koagulaze i Streptokok. Nedavni izveštaji ukazuju da MRSA čini do 65% slučajeva, što je rezultiralo 11-puta povećanjem smrtnosti u odnosu na MSSA mediastinitis. Kao odgovor, Društvo torakalnih hirurga objavilo je preporuku klase I za rutinsku profilaksu za pacijente sa srčanom hirurgijom koji preoperativno koriste intranazalni mupirocin, pozivajući se na dokaz nivoa A u svojim smernicama za izbor antibiotika 2007. godine.
Poremećaj sluzokože
Druga glavna etiologija akutnog medijastinitisa je unošenje infekcije u medijstinalni prostor iz perforiranog viska. Proceduralna instrumentacija čini 50-75 posto perforacija jednjaka. Instrumentacija uključuje nenamjernu intubaciju jednjaka, transezofagealni ehokardiogram i gornju endoskopiju sa fleksibilnom ili čvrstom ezofagoskopijom. Spontane perforacije Boerhaave-ovog sindroma ili erozije tumora ili stranih tela su preostali najčešći uzroci perforacije jednjaka.
Perforacija traheobronhijalnog stabla obično je posledica prodorne traume ili endotrahealne intubacije. Za razliku od krute bronhoskopije, fleksibilna bronhoskopija ima mnogo manju verovatnoću da rezultira traheobronhijalnom povredom ukoliko se ne sprovedu terapijske intervencije. Poremećaj traheobronhijalnog stabla ima manju verovatnoću da dovede do razvoja akutnog medijastinitisa u poređenju sa poremećajem jednjaka.
Koje su osobe izložene najvećem riziku od razvoja akutnog medijastinitisa?
Imunokompromitirane države mogu predisponirati pacijente infekcijama iz gore pomenutih izvora, naročito direktnim širenjem i sa manje uobičajenim organizmima, poput Aspergillusa, Micobacteria i Nocardia. Povećani rizik od post-sternotomije medijastinitisa takođe je povezan sa upotrebom duvana, oboljenjima perifernih arterija, produženom preoperativnom hospitalizacijom, transfuzijom krvi i ponovljenim operacijama, poput istraživanja za krvarenje. Takođe je pokazano da dijabetes melitus i upotreba bilateralnih transplantata unutrašnje torakalne arterije (moguća devaskularizacija sternuma) povećavaju rizik od medijastinitisa.
Koje laboratorijske studije treba da naručite da bi se postavila dijagnoza i kako da interpretirate rezultate?
Pacijenti mogu imati leukocitozu ili metaboličku acidozu koja je u skladu sa akutnom infekcijom. Kulture krvi su često korisne, ali nisu uvek osetljive na organizam koji izaziva medijastinitis. Kultura rane treba da se obavlja kod postoperativnih pacijenata kod kojih se sumnja na akutni medijastinitis. Kultura zaraženog medijastinalnog tkiva je od pomoći, ali obično se izvodi u vreme hirurškog debridmana i osetljivost može biti ograničena, jer su antibiotici obično već primenjeni.
Koje će slikovne studije biti korisne u postavljanju ili isključenju dijagnoze akutnog medijastinitisa?
Početno sprovedeno istraživanje je obično radiografija grudnog koša, koja može pokazati prošireni medijastinum ili pneumomediastinum. Budući da vazduh u medijastinumu može biti normalan posthirurški nalaz, računarska tomografija (CT) je korisnija u razlikovanju medijastinitisa i posthirurških promena, dehiscencije rane, mesta traume, krvarenja, edema i upale. Kontrast sa CT-om, koji takođe pomaže u vizuelizaciji mekog tkiva medijastinala, treba dodati osim ako je kontraindiciran.
Kod pacijenata kod kojih postoji sumnja na perforaciju jednjaka, CT ili ezofogram sa kontrastom rastvorljivim u vodi obično su dijagnostički, iako se lažni negativni testovi mogu pojaviti u 10% slučajeva sa ezofogramom. Korišćeni su i drugi modaliteti, kao što su MRI i ultrazvuk, ali CT ostaje studija izbora zbog razmatranja u vezi sa troškovima, dostupnošću i kvalitetom slike.
Koje neinvazivne plućne dijagnostičke studije će vam pomoći u postavljanju ili isključenju dijagnoze akutnog medijastinitisa?
Neinvazivne plućne dijagnostičke studije nisu primarna metoda dijagnoze bolesti za akutni medijastinitis.
Koji će dijagnostički postupci biti od koristi za postavljanje ili isključenje dijagnoze akutnog medijastinitisa?
Radiografija je osnovno sredstvo za procenu akutnog medijastinitisa kod pacijenata sa odgovarajućom anamnezom i prikazom. Ako se sumnja na perforaciju jednjaka i ezofagram ne pokazuje proticanje kontrasta, treba uraditi gornju endoskopiju kako bi se isključila perforacija jednjaka ili izvor. Hirurško istraživanje, drenaža i uništavanje su definitivni tretman, ali nude i najbolje sredstvo za potvrđivanje dijagnoze kod sumnjivih slučajeva medijastinitisa.
Koje patologije / citologije / genetske studije će vam pomoći u postavljanju ili isključenju dijagnoze akutnog medijastinitisa?
Rezultati kulture iz hirurških debridmana mogu biti od koristi za identifikaciju patogena mikroba i za upravljanje antibioticima. Rezultati debridiranja patologije podudaraju se sa akutnom upalom od infekcije.
Ako odlučite da pacijent ima akutni medijastinitis, kako treba da se upravlja sa njim?
Pacijenta sa akutnim medijastinitisom mora pregledati drenaža i debridman kod hirurga. Ako postoje područja neobučenih apscesa, one se moraju istražiti preko vrata, grudnog koša ili često oba pristupa, pri čemu će operativni zahvat odrediti mesto takvih zbirki. Ako nema područja neobučene infekcije, povremeno se uzima u obzir neoperativno upravljanje samo antibioticima. Tretman antibioticima širokog spektra koji pokrivaju najčešće patogene, uključujući gram negativ, anaerob i moguće gljivice nekoliko nedelja, preporučuje se nakon drenaže ili kod svih pacijenata koji su lečeni medicinski. Tipična pokrivenost uključuje cefalosporin i metronidazol treće generacije ili beta-laktam proširenog spektra, kao što je piperacilin-tazobaktam. Ako su flora kože mogući patogeni, poput postoperativnog medijastinitisa, treba uzeti u obzir početnu empirijsku upotrebu vankomicina za pokrivanje rezistentnih sojeva S. aureus. Antibiotski režimi se mogu prilagoditi kada su dostupni rezultati kulture.
Kao što je gore navedeno, hirurška konsultacija je obavezna za sumnju na akutni medijastinitis, jer je obično potrebna intervencija sa opsežnim hirurškim istraživanjima i debridmanom. Hirurška debridizacija se često postiže posterolateralnom torakotomijom; međutim, pristup mora biti prilagođen osnovnoj patologiji, koja može zahtevati cervikalni ili subksifoidni pristup, rez na preklopu ili srednju sternotomiju. Često se perkutana drenaža sa torakostomijom cevi, kateterom pigtail-a ili postavljanjem drenaže na osnovu slike može voditi računa o izolovanim medijastinalnim apscesima. Poststeronotomski medijastinitis zahteva rano hirurško debridman i moguće delimično ili potpuno sternalno eksciziranje. Ako je to izvodljivo, poželjno je primarno zatvaranje sternuma sa zatvorenim sistemom usisavanja / navodnjavanja medijastinalnog sistema. Privremeno zatvaranje pod vakumom (VAC)® ) terapija je druga opcija kao most za sternalnu rekonstrukciju sa rekonstrukcijom vaskularizovanog tkiva, koja može uključivati pektoralis major, rektus abdominis i / ili omentalne zglobove.
Pacijenti se leče antibioticima dve do tri nedelje nakon hirurškog debridmana, mada se trajanje antibiotika može produžiti ako se infekcija sporo ispušta ili ako postoji zabrinutost za osteomijelitis. CT skeniranja se koriste za nadgledanje obima i napredovanja bolesti, s posebnom pažnjom na područja neodržavanog sakupljanja ukoliko pacijent ne pokaže kliničko poboljšanje.
Kakva je prognoza za pacijente kojima se upravlja na preporučene načine?
Nažalost, smrtnost je visoka kod akutnog medijastinitisa, sa stopama od 10-40% prijavljenih. Akutni medijastinitis sekundarni do rupture jednjaka ili posthirurških uzroka povezan je s višim stopama smrtnosti (do 50%). Rano lečenje antibioticima širokog spektra značajno je smanjilo smrtnost povezanu sa ovom retkom, ali često smrtnom bolešću.
Rana dijagnoza i lečenje, uključujući antibiotike i rano hirurško debridman, povezano je sa značajnim padom smrtnosti u postoperativnim i visceralnim perforacijama, što rezultira stopom preživljavanja do 80% i 90%, respektivno. Uticaj je značajno manji kod medijastinitisa sekundarnog od direktnog produženja, koji ima smrtnost od 23-42%, uprkos agresivnoj terapiji i intervenciji.
Etiologija. Akutni medijastinitis najčešće je izazvan perforacijom ezofagusa ili dolazi kao komplikacija posle središne sternotomije pri operacijama na srcu, retko nastaje diseminacijom infekcije iznekog septičnog žarišta. Ezofagusna ruptura može da nastane spontano, npr. kod divertikuluma ezofagusa s fistulom, ili prilikom ezofagoskopije. Učestalost medijastinitisa posle medijalne stemotomije iznosi 0,4 do 0,5%. Gnojno zapaljenje može da bude u obliku apscesa ili flegmone koja se širi u okolinu.
Klinička slika. Simptomi su visoka temperatura, retrosteralni bol koji se širi ka vratu, dispneja i disfagija. Klinički znaci su povezani sa slabljenjem vezivne strukture u medijastinumu i s pomeranjem položaja pojedinih organa. Može se javiti i pareza n. rekurensa. Zbog porasta pritiska u medijastinumu javljaju se znaci zastoja u venskoj cirkulaciji. Mogu nastati komplikacije u vidu opstrukcije gomje šuplje vene, potkožnog emfizema, ili perforacije u pleuru s pojavom hidropneumotoraksa.
Dijagnoza. Na rendgenskom snimku vidi se proširenje senke gomjeg medijastinuma sa jasno ograničenim ivicama. Zavisno od patološkog procesa, snimak može da pokaže prisustvo apscesa, pneumotoraksa ih hidropneumotoraksa. Ezofagografija ili ezofazoskopija otkrivaju oštećenje jednjakakadajetapromenaizazvalamedijastinitis. Analiza eksudata dobijenog punkcijom i aspiracijom iz medijastinuma može da bude odlučujuća za potvrdu etiologije bolesti.
Lečenje. Hirurško zbrinjavanje mesta oštećenja i davanje velikih doza antibiotika glavni su metodi lečenja. Oni su poboljšah prognozu ove bolesti, koja je bila veoma loša.