Akutni virusni hepatitis je akutno zapaljenje jetre praćeno nekrozom hepatocita i inflamacijom portnih prostora i parenhima. Bolest mogu izazvati razni virusi, ali najvažniji su primarno hepatotropni virusi: hepatitis A virus (HAV), hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV), hepatitis D virus (HDV), hepatitis E virus (HEV). U poslednje vreme se spominje i G virus.
Akutni virusni hepatitis je akutno zapaljenje jetre praćeno nekrozom hepatocita i inflamacijom portnih prostora i parenhima. Bolest mogu izazvati razni virusi, ali najvažniji su primarno hepatotropni virusi: hepatitis A virus (HAV), hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV), hepatitis D virus (HDV), hepatitis E virus (HEV). U poslednje vreme se spominje i G virus.
Etlologija:
HAV pripada Picorna virusima, genom mu se sastoji iz jednostruke RNA.
HBV je složeni DNA virus iz familije Hepadna virusa. Kompletan virus (Daneova partikula) ima omotač i jezgro. Spoljni omotač predstavlja HBsAg i sam nije infektivan. Jezgro sadrži HBcAg, HBeAg, genom virusa (HBVDNA) i DNA polimerazu. Ovi antigeni i antitela stvorena protiv njih su važni parametri infekcije. Otkriven je i novi HBxAg, povezan sa teškim formama bolesti.
HCV je otkriven 1989., RNA strukture je, detektuju se anti-HCV At* u serumu obolelih.
HDV je nekompletan virus RNA koji za replikaciju i ekspresiju zahteva prisustvo HBV (od njega pozajmljuje HBsAg omotač).
HEV je RNA virus iz grupe Alfavirusa.
Osim primarno hepatotropnih virusa HVA mogu izazvati i drugi, naj-češće Citomegalovirus, E.B.** virus, herpes, Žuta groznica, morbili, parotitis, Coxackie virusi i dr.
Epidemiologija:
HAV se prenosi fekoralnim putem, pojavljuje se u epidemijama među školskom decom ili sporadično. Izvor je oboleli koji izlučuje vinis stolicom (druga polovina inkubacije i prve 2 nedelje bolesti).
HBV se širi parenteralnim putem (transfuzije krvi i krvnih derivata, nepravilno sterilisani instrumenti) i seksualnim kontaktom, kao i vertikalno (sa majke na plod). Ugrožene kategorije stanovništva su medicinski radnici, narkomani, hemofiličari, bolesnici na hemodijalizi. Kod nas je učestalost 1-2% opšte populacije. Izvor je čovek u akutnoj ili hroničnoj formi i zdrave vironoše.
HCV se prenosi kao HBV, naročito transfuzijama, pa je uvedeno obavezno testiranje davalaca krvi na HCV. Rizične grupe su kao kod HBV, ali je prokuženost manja.
HDV infekcija je moguća samo među HBV pozitivnim osobama. Postoje endemska područja, prenošenje infekcije je kao kod HBV.
HEV ima slične epidemiološke karakteristike kao HAV, javlja se u nerazvijenim zemljama, epidemijski.
Patogeneza:
posle perioda inkubacije virus dolazi u jetru i oštećuje hepatocite.
HAV ima inkubaciju 15-45 dana, direktno oštećuje jetru. Anti HAV At klase IgM se rano javljaju i dokaz su akutne infekcije, a IgG At su dokaz preležane infekcije i trajnog imuniteta.
Inkubacija HBV je 50-180 dana. Oštećenje hepatocita je indirektno, posle reakcije citotoksičnih T limfocita na virusne Ag na ćelijskoj membrani. U 95% infekcija se završava eliminacijom virusa i ozdravljenjem. Ako je imunološki odgovor neadekvatan, nastaje hronična infekcija. HBsAg se pojavljuje 1-2 meseca posle inkubacije, a nestaje 1-3 meseca od početka bolesti. Anti Hbs At se pojavljuju 2-4 nedelje posle eliminacije HBsAg i dokaz su trajnog imuniteta. Prisustvo Hbs i Hbe Ag u krvi dokaz je visoke infektivnosti.
HBC ima inkubaciju oko 50 dana, a HEV 15-40 dana. Infekcija HCV je u 90% asimptomatska. Infekcija sa HDV se dešava istovremeno sa HBV (koinfekcija) ili superinfekcija, otkriva se anti HDV antitelima.
Klinička slika: Slična, bez obzira na izazivača bolesti:
1. Preikterični stadijum traje oko 2 nedelje – malaksalost, anoreksija, muka, povraćanje, povišena temperatura, bolovi ispod rebara. U 70% povećana jetra, u HBV hepatitisu i osip i bolovi u malim zglobovima (taloženje imunokompleksa)
2. Ikterični st. – žutica se pojavljuje, a prethodni simptomi iščezavaju. Mokraća je tamna (boje piva), stolica svetlija. Traje 2-4 nedeije
3. Stadijum rekonvalescencije – nema tegoba, lab. analize se postepeno normalizuju.
|Ovaj, klasični tok HVA traje 1-6 meseci. Posebni oblici:
– subklinički oblik – asimptomatski, kod 50% bolesnika
– anikterični oblik – nema ikterusa, što je dg. problem
– holestazni oblik – izražen ikterus i svrab, ali prognoza je dobra
– fulminantni oblik – redak (1-2%) – masivna nekroza hepatocita koju ne prati regeneracija. Češće se javlja kod hepatitisa B kad je udružen sa HDV. Smrt usled akutne insuficijencije jetre u 85%.
Dijagnoza:
Anamneza, flz. pregled, epidemiološka anketa.
Laboratorija:
bilirubin raste, transaminaze (vrednosti povećane 10-20 puta). Najviše vrednosti dostižu na početku ikteričnog stadijuma. U holestaznom obliku rastu gama GT i alkalna fosfataza. Krvna slika – leukopenija sa limfocitozom. U početku porast IgM, kasnije IgG. Određivanje virusnih At i Ag ima odlučujući značaj za diferentovanje pojedinih vrsta virusa.
Ultrazvuk pokazuje uvećanu, hipoehogenu jetru. Ponekad je neophodna biopsija jetre. Patohistološki se ne mogu diferencirati uzročnici.
Imunohistohemijske metode prikazuju HBsAg u membrani i citoplazmi hepatocita i HBcAg u jedru. HDVAg se prikazuje u jedni, a HAV, HCV HEV antigeni u citoplazmi.
Diferencijalna dijagnoza:
U preikteričnom stadijumu liči na akutnu infekciju respiratornog ili gastrointestinalnog trakta. U toku ikterusa mora se razlikovati od drugih uzroka intra- i ekstrahepatične holestaze. Mnogi uzročnici infektivnih bolesti, toksini, lekovi i alkohol mogu izazvati hepatitis.
Prognoza:
Hepatitis A se završava potpunim izlečenjem bez sekvela. Hepatitis B završava se kompletnim oporavkom u 95%, dok kod ostalih prelazi u hronicitet. Delta hepatitis doprinosi razvoju hroničnog toka. Kod hepatita E prognoza je dobra, ali incidenca fulminantnog hepatita je velika kod trudnica (20%!). Rizik od hepatocelularnog karcinoma povećan je kod asimptomatskih nosilaca HBV, kao i hronične HBV i HCV infekcije.
Terapija:
Mirovanje u postelji, dok traje ikterična faza. Potpun oporavak nastupa posle 3 meseca. Ishrana treba da bude normalna, uz redukciju životinjskih masti. Holestiramin pomaže kod svraba u holestazi. Hospitalizacija nije potrebna sem kod težih formi i komplikacija.
Kod fulminantnog hepatita daje se parenteralna ishrana, plazma i antibiotici, ponekad plazmafereza i hemodijaliza, pa i transplantacija jetre. Neophodan boravak u intenzivnoj nezi.
Profilaksa:
U HAV mere opšte i lične higijene. Moguća je i pasivna imunizacija (gama globulin), najviše 2 nedelje od infekcije, u poslednje vreme i vakcinacija.
Kod HBV nespecifične mere se usmeravaju ka putevima prenošenja. Imunoglobuim se primenjuje kod osobe koje su bile u bliskom kontaktu sa obolelim, medicinkog osoblja koje se povredilo pri intervencijama i novorođenčadi HBs pozitivih majki. Daje se u prva 24 h. Aktivna imunizacija vakcinom je najsigurnija zaštita (95%). Vakcinišu se različite grupe. Profilaksom protiv HBV postiže se i profilaksa protiv delta virus infekcije. Protiv HCV i HEV specifilna profilaksa ne postoji.