Apsces pluća je lokalizovano, purulentno zapaljenje s pratećom nekrozom i kolikvacijom plućnog tkiva, koje dovodi do obilnog iskašljavanja i stvaranja šupljine u plućima. Treba ga razlikovati od šupljina u plućima nastalim iz đruglh razloga, kao što su tuberkulozne kaveme i ekskavirani tumori. Procesi u kojima dominira nekroza plućnog tkiva, zbog pretežne anaerobne infekcije, nazivaju se gangrenapluća. Apscesi subili česti u preantibiotskoj eri, dok su danas retkost.
Etiopatogeneza
Apsces pluća obično prati smanjenu otpomost organizma, a ređe se javlja u zdravih osoba. Iscrpljenost organizma, alkoholizam, narkomanija, težebolesti i prethodne infekcije u respiratomom traktu pogoduju razvoju apscesa. Apsces nastaje zbog aspiracije iz gomjih disajnihputeva, infekcije u disajnim putevima distahao od tumora, apscediranja pneumoničnog ognjišta, hematogene infekcije, traume pluća ili usled neposrednog širenja iz abdomena.
Najčešći uzrok nastajanja apscesajeaspiracija iz orofarinksa. Aspirisanie pomažu alkoholišaHost, epilepsija, anestezija, predoziranost lekovima, poremećena inervacija farinksa, larinksa i ezofagusa, tumori gornjih disajnih puteva, stikure jednjaka i hijatus hemija.
U pluća prodiru bakterije i strana tela (hrana, delovi tumora, gastrični sadržaj i sl.). Najčešći prouzrokovači aspiracionih apscesa su Streptococcus milleri, Streptococcus pneumoniae, Staphyllococcus aureus i Klebsiella pneumoniae. Uz aerobnu floru, kod dve trećine bolesnika izoluju se anaerobi: Bacteroides melaninogenicus (oralis), drugi bakteroidesi, gram-pozitivne koke i Fusobacterium necrophorum. Slična flora prati i apscese uz tumore pluća. Skoro sve bakterijske pneumonije mogu da dovedu do apscesa pluća, mada Haemophilus influenzae, Mycoplasmapneumoniae i virusi skoro nikad nisu uzrok apscesa pluća. Obično se izoluju S. aureus i K. pneumoniae, ređe Pneumoccocus pneumoniae i Legioriella pneumoniae.
Hematogenim putem apsces nastaje u toku sepse ili embolije inficiranim trombom. Najčešći uzročnik je S. aureus, mada može biti bilo koja klica. Hematogene ‘infekcije poreklom iz gastrointestinuma izazivaju Esherischia colli i anaerobi. Trauma pluća dovodi do apscesa prodorom stranog sadržaja kroz grudni koš ili inficiranjem kematoma koji se stvori u toku povrede. Subdijafragmni apscesi, najčešće amebni mogu, per continuitatem, da pređu u pluća.
Apsces pluća Klinička slika
Ispoljavanje bolesti zavisi od uzroka apscesa. Najkarakterističniji je tok aspiracionog apscesa. Jedan do tri dana po inhalisanju inficiranog materijala počinje malaksalost, febrilnost, mršavljenje, kašalj, ponekad pleumi bol ili tištanje u dubini grudnog koša. Posle desetak dana, nekad i kasnije, bolesnici iskašlju veliku količinu gnoja. Obilna ekspektoracija označava da je došlo do komunikacije apscesa s bronhnim sistemom. U ispljuvku se često vide tragovi krvi, a ponekad može doći i do ohilnih hemoptizija.
Ispljuvak izrazito teškog, sladunjavog zadaha ukazuje na anaerobnu infekciju, a ispljuvak bez karakterističnog mirisa na aerobnu infekciju. Kada je apsces nastao u toku pneumonije ili hematogeno, početak i tok bolesti znatno su burniji i kraći. Na apsces u toku pneumonije treba misliti ako se pod antibiotskom terapijom nedelju dana održava temperatura, obilna gnojna ekspektoracija i povremene hemoptizije. Apsces pluća retko ide pod shkom blagog zapaljenja.
Fizičkim pregledom retko se detektuje šupljina u plućima. Obično se samo nad velikim apscesima, ako su blizu spoljnog zida gradnog koša, nalazi lokalizovana tmulost, bronhno disanje, pukoti i eventualno pleumo trenje. U kasnijem toku mogu da se nađu znaei pleumog izliva ili, retko, pneumotoraksa. Apsces pluća može da dovede do maljičastih prstiju u toku nekoliko nedelja. UkrvTse nalazi visoka sedimentacija eritrocita i leukocitoza do 30 • 109/1.
Tok bolesti pod terapijom najčešće je povoljan. Bolesnici postaju afebrilni već posle nekoliko dana. Ubrzo se smiraju i druge tegobe. Bolest retko postaje hronična, kada ublaženi simptomi dugo traju. Hronična bolest vodi kaheksiji. Rendgenskarezolucija je spora. Potrebno je i do dva meseca da se zatvori šupljina, više od tri meseca da se infiltracija u celini raščisti.
Komplikacije apscesa su empijem pleure, masivne hemoptizije, nekroza okolnog pluća, trajna šupljinauplućima, konsekutivne bronhiektazije, sepsa, embohjski apsces mozga i amiloidoza. Najčešća komplikacija je empijem pleure, koji nastaje prodorom apscesa u plućnu maramicu. Granulaciono tkivo oko apscesa sprečava neposrednu komunikaciju apscesa i pleure u velikog broja bolesnika, tako da svaki pleumi izliv nije empijem. Pleumi izhv koji prati apsces češće je reakcija plućne maramice na zapaljenje u okolini i ne zahteva dodatne terapjiske mere. Masivne hemoptizije, koje ugrožavaju život bolesnika, nastaju kada nekroza nagrize veći krvni sud u plućima.
U imunokompromitovanih bolesnika nekroza se može proširiti na celo pluće. Zaostajanje šupljine u plućima posledica je naglog pražnjenja apscesa i brzog suzbijanja infekcije. Umesto da se polako sažme, apscesna šupljina se prvo obloži granulacionim tkivom, a potom pločastim ih trepljastim epitelom. Perzistirajuća šupljina je podloga za ponovnu bakterijsku infekciju inaseljavanje-aspe=jgilusa.
Apscesi koji zahvate veći bronh mogu da dovedu do lokalnih, sakulamih bronhiektazij a. Pod antibiotskom terapij om bakterije retko prodru u krv, i izazovu sepsu. Embohjski apscesi mozga izuzetno su retki. Amiloidoza, koja prati hronične, nelečene apscese, viđa se samo u nerazvijenim zemljama.
Prognoza bolesti zavisi od uzroka apscesa. Sam apsces je u potpunosti izlečiv.
Apsces pluća Dijagnoza
Klinička slika teškog bolesnika i nagla, obilna ekspektoracija gnoja, posebno kada je karakterističnog zadaha, kao i šupljina na snimku pluća, osnova su da se posumnja na apsces pluća.
Na standardnim snimcima grudnog koša, postero-anteriomom i profilnom, apsces pluća se u početku vidi kao infiltracija. Kada dođe do komunikacije apscesa s bronhima, u konsohdaciji se uspostavlja hidro-aerična senka (šupljina s vidljivim nivoom tečnosti; shka 1). Ponekad se šupljina pre vidi na klasičnim ili kompjuterizovanim tomografijama, nego na standardnim snimcima. Aspiracioni apscesi su najčešće lokalizovani u apeksnim segmentima donjeg režnja i posteriomom segmentu gomjeg režnja, zato što su to donji delovi pluća pri ležanju. Zbog veće širine i upravnijeg položaja desnog glavnogbronha, promene su češće u desnom phjĆu^Apscesi kojf^iT vezani za tumore nalaze se bilo gde u plućima. Apscesi u pneumonijama su često uz spoljni zid gmdnog koša. Inficirani embolusi češće daju apscese u donjim delovima pluća.
Obilnost sputuma često omogućuje tačnu bakteriološku dijagnozu u iskašljanom sadržaju. Neophodno je samo da se uzorak odmah uputi u laboratoriju i bakteriolog upozori na mogućnost anaerobne infekcije. Sputum se pregleda direktnom mikroskopijom i zasejava u aerobnim i anaerobnim uslovima. Da bi se izbegla kontaminacija sputuma florom iz gomjih disajnih puteva, kojaponekadmože dazamagh nalaze, uzorci se uzimaju neposredno iz apscesa. Koristi se bronhoskop, a ređe punkcijaapscesakioz–zid gmdnog koša. U hematogenim apscesima uzročnik se nalazi i hemokulturom.
Većina bolesnika s apscesom pluća mora da se podvrgne bronhološkom pregledu. Od uzimanja bakterioloških uzoraka, bron hološko ispitivanje omogućuje otkrivanje uzroka apscesa, uklanjanje eventualnih stranih tela, evakuaciju sadržaja apscesa i isključivanje nekog dmgog oboljenja. U principu,bronhološko ispitivanje nije potrebno kod multilokulamih apscesa nastalih hematogenim širenjempotvrđene bakterijske infekcije.
Diferencijalna dijagnoza
Na apsces pluća mogu da liče druge šupljine u plućima: ekskavirani karcinom pluća, tuberkulozne kaveme, inficirane bule, bronhogene i hidatidne ciste, cistične bronhiektazije i ekskavacije u pneumokoniozama, jnikozama, Vegenerovoj granulomatozi i reumatoidnom pluću. Najvažnije je isklju-xiti ekskavirani karcinom pluća. koji je u razvijenim zemljama najčešća šupljina u plućnom parenhimu. Empijem pleure, posebno ako je reč o piopneumotoraksu, nije uvek lako razlikovati od subpleuralnog apscesa pluća. Na apsces pluća mogu da liče i dijafragmne hemije.
Apsces pluća terapija
Blagovremeno otklanjanje predisponirajućih činilaca sprečava pojavu apscesa. Lečenje apscesa uvek se započinje kombinovanom antibiotskom terapijom usmerenom na gram-pozitivnu i gram-negativnu, aerobnu i anaerobnu floru. Početna kombinacija lekova prilagođava se razlogu nastajanja apscesa i najverovatnijoj flori. Primer početne terapije predstavlja udruženo davanje amoxicillina s klavulonskom kiselinom ili ervthromvcina, metronidazola i gentamjcina.
U obzir dolaze \flucloxacillin. clindamvcin, cefoxitin, chloramphenicol, ciprofloxacin,-oflaxocin itd. Po pristizanju bakterioloških nalaza terapija se po potrebi modifikuje. I pri korigovanju antibiotici se daju udruženo. Prosečno vreme antibiotske terapije je Šest nedelja. Nije ih potrebno davati do potpunog povlačenja rendgenski vidljive promene, pod uslovom da su smireni klinički i laboratorij ski znaci oboljenja.
Osim davanja antibiotika bitao je dreniranje lezije. Najčešće je dovoljno pospešiti iskašlj avanje postavlj ajući bolesnika u odgovarajući drenažni položaj. U slučaju teškog oboljenja ili kada temperatura traje duže od dve nedelje, potrebno je invazivno dreniranje lezije kroz bronhoskop ili transtoraksnim kateterom. Preporučuie se ispiranje apscesa u onštoi-anesteziji— pomoću rigidnog bronhoskopa. Kroz široki kanalrigidnog bronhoskopa lakše se aspinsFgusF sekret nego kroz tleksibilni bronhoskop.
Zbog opasnosti od širenja procesa u pleuru i uspostavljanja trajne toraksne flstule, retko se primenjuje transkutano ispiranje. Kada tegobe, s izuzetkom manje ekspektoracije, perzistiraju duže od šest nedelja, uprkos prilagođavanju antibiotika i invazivnim drcnažnim postupcima, u obzir dolazi hirurško’ uklanjanje apscesa^Operativno lečenje može dabude indikovano i zazbrinjavanje obilnih hemoptizija.
Apsces pluća je samo jedan deo naše Pulmologije