Pleuritis je zapaljenje pleure koje je obično praćeno pojavom manje ili veće količine eksudata u pleumom prostoru.
Zavisno od eksudata, razlikuju se tri vrste pleuritisa:
- 1) flbrinskiili ,,suvi“pleuritis, kadajekoHčina eksudata bogatog fibrinom tako mala da se pregledom ne primećuje,
- 2) eksudativni pleuritis, s uočljivom koHčinom seroznog ih serofibrinskog eksudata i
- 3) gnojni pleuritis (empijem pleure), kada je eksudat gnojav.
Etiologija
Tuberkulozni bacil još je čest uzrok pleuritisa, naročito kod mladih osoba. Pleuritis ove etiologije javlja se i kod primame i kod postprimame tuberkuloze, a odlikuje se ranompojavom eksudata. Tuberkulozna infekcija dospeva u pleumi prostor Hmfnom drenažom iH direktnomrupturom plućnog subpleumog kazeoznog granuloma. Tada se na površini visceralne i parijetalne pleure razviju multipni tuberkuH i javlja se eksudat. Tuberkulozni izlivi vezuju se za hipersenzitivnu reakciju na tuberkulihski protein u pleuri.
Ponekad se eksudat u pleuri javlja bez ikakve uočljive promene u plućima, što ne isključuje tuberkuloznu etiologiju, ali uobičajenim metodima nije bilo moguće dokazati vanpleumo tuberkulozno ognjište. Prvobitno plućno ognjište može se uočiti tek kada se izliv povuče.
Pleuru često zahvataju i druge bakterijske infekcije iz okolnih tkiva, a najčešće prate bakterijsku pneumoniju (parapneumonijski izliv). Najčešći prouzrokovači su, od gram-pozitivnih bakterija streptokok i stafilokok, od gram-negativnih Esherichia coli, KlebsiellaiPseudomonas, kao i anaerobne bakterije. Oko 60% pneumokoknih pneumonija, a 40% od svih bakterijskih pneumonija praćeno je manjim ili većim pleumim izlivom.
Infekcije virusima i mikroplazmom takođe su ponekadpraćene pleumim izlivom. Od virusa se kao uzročnici pleuritisa javljaju adenovimsi, grupa Coxsakie, ec/zo-virus, virus psitakoze i, retko, Herpes simplex. Ako istovremeno s pleuritisom postoji i perikarditis, uzročnik je često iz grape Coxsakie ili gmpe echo.
Pleumi izliv gljivičnog poreHa može da se javi kao komplikacija bilo koje plućne gljivične infekcije.
Pleuritis klinička slika
Postoje razlike u kliničkoj slici tri opisana tipa pleuritisa.
Suvi pleuritis (Pleuritis sicca). -Obično prati manju infekciju u plućima. Opšti simptomi su povišena temperatura i suv kašalj, što najčešće počinje akutno. Rana reakcija pleure u vidu eritema, edema i eksudacije ćelijskih elemenata s malo eksudata i dosta fibrina izaziva karakterističan oštar probadajući bol, koji se pojačava pri disajnim pokretima, kašlju, govoru, smejanju, kao i pri pritisku na obolelo mesto.
Bol je najjači na kraju inspirijuma. Fizički pregled otkriva smanjene disajne pokrete na oboleloj strani a auskultacijom se čujepleumo trenje i u inspirijumu i u ekspirijumu, a često se oseća i palpacijom. Promene kod tzv. suvog pleuritisa traju obično nekoliko dana
ih nešto duže; u povoljnom ishodu one se povuku, a u nepovoljnom toku prelazi u eksudativni pleuritis. Suvi pleuritis katkad pokazuje sklonost ka recidivima, što ukazuje na tuberkuloznu etiologiju.
Eksudativni pleuritis (Pleuritis exsudativa). Ako se pojava eksudata nadoveže na prethodno postojeći suvi pleuritis, opšti poremećaji se lagano pogoršavaju, sa postepenim povećanjem temperature, malaksalosti, znojenja i pojavom mršavljenja. Međutim, bolest može početi i naglo s visokom temperaturom, opštom slabošću, tahipnejom ili tahikardijom. U pleuri se stvara serofibrinski eksudat s karakterističnim ranije opisanim odhkama. Pojava veće kohčine eksudata razdvaja listove pleure, što smanjuje trenje i ublažava bol, a nadražajni kašalj se smanjuje.
Perkusijom se nalazi tmulost u zoni koja se podudara sa senkom na rendgenskom snimku. Auskultacijom se otkriva nečujno disanje ili oslabljen disajni šum sa osobinamakompresivnog disanja, apleumo trenje se čuje samo pri vrhu eksudata. Vehka kohčina eksudata praćena je izbočenjem obolele strane gmdnog koša kao i potiskivanjem medijastinuma prema zdravoj strani s pojavom dispneje i cijanoze. Ove promene ometaju rad srca i pluća i mogu da ugroze život bolesnika. Tada postoji vitalna indikacija za evakuaciju jednog dela eksudata.
Kod eksudativnog pleuritisa stupaju u dejstvo različiti mehanizmi odbrane organizma. To su: borba protiv početnog ognjišta infekcije, ubrzanje resorpcije tečnosti kroz krvne i limfrte sudove, kao i stvaranje athezija koje teže da spoje oba hsta pleure i ograde proces. Athezije ostaju u razhčitom obimu posle povlačenja eksudata, ostavljajući nekada obimne fibrozne promene pa i kalcifikacije u pleuri.
Veće athezije mogu da izazovu i promene na bronhij ama u vidu bronhiektazija. U bolesnika koji su preboleli eksudativni pleuritis, može da ostane povremeni pleumi bol, koji se ponavljano javlja pri infekcijama gomjih disajnih puteva, vremenskim promenama ,j ačem zamom ili izlaganjuhladnoći. Patofiziološka osnova ovog sindroma nije jasna, ali se ovakve žalbe često čuju u kliničkoj praksi.
Empijem pleure (Empyema pleurae). Izrazom empijem ovde se označava nakupljanje gnoja u pleumom prostora. On se može javiti u akutnom ili hroničnom obliku.
Akutni empijem praćen je težim opštim poremećajima nego eksudativni pleuritis jer postoji izražena toksemija. To su gubitak apetita, mršavljenje, anemija, visoka leukocitoza i povišena temperatura intermitentnog ili remitentnog tipa sa drhtavicom. Ispoljavaju se klinički i rendgenološki znaci prisustva tečnosti u pleuri, praćeni pleumim bolom. U đaljem toku bolesti taloženjem fibrina i ćelijskih elemenata stvaraju se debele naslage tako da pleura liči na zidove oko apscesa. Kasnije se okolna pleura prožima vezivnim tkivom i u njoj se mogu stvoriti fibrozne pregrade koje razdvajaju tečni sadržaj na više delova, što se uočava rendgenskim ispitivanjem.
Hronični empijem postoji kada bolest traje duže od tri meseca, a obično se javlja kao rezultat neadekvatne terapije akutnog empijema. Ponavljano sejavljaju epizodepovišene temperature i pleumog bola. Fibroza pleure nastaje kao i posle akutnog empijema, aU u hroničnom empijemu sve više napreduje i stvara se fibrotoraks kod koga postoji ugnuta obolela strana grudnog koša, iskrivljena kičma ka oboleloj strani, suženi međurebami prostori, podignuta hemidijafragma i pomeranje srca i medijastinuma prema oboleloj strani. Pokretljivost zahvaćene strane grudnog koša pri disanju je veoma smanjena.
U bolesnika sa hroničnim empijemom često se javljaju maljičasti prsti kao i sekundama sistemska amiloidoza s teškim opštim propadanjem organizma. Poseban oblik hroničnog empijema može da nastane kada se zid empijema organizuje u elastično fibrozno tkivo, što se dešava sa tuberkuloznim empijemom. Na taj način se proces efikasno ograničava i može da miruje godinama.
Komplikacija empijema može da se javi u vidu bronhopleume fistule, kada gnojno zapaljeno žarište provali iz pleurnog prostora u pluća, iU obmuto, dok se komunikacija sa spoljašnjom sredinom (empyema necessitatis) stvara retko. Kada se u bolesnika s empijemom javi bronhopleuma fistula, nastaje piopneumotoraks (pyopneumothorax), i iskašljava se velika koUčina gnoja u kome može da bude i krvi iz oštećenih krvnih sudova. Negativan pritisak u pleuri se gubi i izjednačava s atmosferskim pritiskom, a tečnost u pleuri pokazuje jasno ograničen horizontalni nivo, što se još bolje uočava rendgenskim pregledom uz p omeranj e položaj a bolesnika.
Dijagnoza
Sumnja na pleuritis postavlja se na osnovu kliničkog i radiografskog nalaza, a određivanje etiologije zahteva posebna ispitivanja. Tuberkulozni pleuritis potvrđuje se nalazom tuberkuloznog bacila u izlivu dobijenom punkcijom pleure, tkivu dobijenom biopsijom pleure Abramsovom iglom i u sputumu. U tkivu dobijenom biopsijom histološkim pregledom nalazi se specifični granulom. Tuberkulinska proba je pozitivna. Ukoliko se dijagnoza ne postavi punkcijom i biopsijom pleure, indikovana je pleuroskopija iU mala torakotomija.
Kod pleumih izliva netuberkulozne etiologije jedino se punkcijom pleure mogu utvrditi osobine eksudata, uzročnici i antibiogram. Virusna etiologija je verovatno odgovoma za znatan procenat pleumih izliva bez utvrđene etiologije (oko 20%). S obzirom na to da se ovakvi izlivi povlače spontano, bez trajnih posledica, ne preporučuje se suviše agresivno ponavljanje pokušaja za utvrđivanje etiologije, pogotovu ako se bolesnik klinički oporavlja.
Pleuritis lečenje
Tuberkulozni pleuritis jeste oblik aktivne tuberkuloze i leči se antituberkuloznim lekovima izoniazidom i rifampicinom u trajanju od 3 do 6 meseci, a dužina lečenja zavisi od toga da li postoje promene i u plućima, mada se za dve sedmice eksudat obično povuče. Time se sprečava i razvoj plućne tuberkuloze, koja se javlja u toku nekoliko meseci do godinu dana kod nelečenih bolesnika.
Cilj je, takođe, sprečiti fibrotoraks. Brža resorpcija i smanjenje fibroznih promena u pleuri postižu se davanjem kortikosteroida (20 do 30 mg prednisolona dnevno) u toku 2 do 3 sedmice.
Nespecifični pleuritis leči se parenteralnom primenom antibiotika i evakuacionim punkcijama eksudata s lokalnom primenom antibiotika. Protiv bolova daju se analgetici. Ukoliko ovaj način lečenjanije uspešan, vrši se drenaža pleure.
Empijem pleure leči se zavisno od stadijuma u kome je otkriven: kod malih izliva obično je dovoljno da se uradi punkcija s evakuacijom gnojnog sadržaja, a zatim se sprovodi intenzivna primena antibiotika parenteralnim putem i lokalno; kod upomih, a naročito anaerobnih infekcija neophodna je primena drenaže sa trajnom aspiracijom.
Indikacija za primenu interkostalne drenaže pleure postoji ako postoji bilo koji od sledećih nalaza:
- velika količina gnoja u pleumom prostoru,
- bakterije u razmazu pleume tečnosti, obojenom po Gramu,
- nivo glikoze u pleumoi tečnosti ispod 50 mg/dl,
- vrednost pH u eksudatu ispod 7,00 i za 0,15 niža nego u arterijskoj krvi
Nedovoljna drenaža dovodi do hroničnog empijema i produžava lečenje. U slučaju komplikacija u vidu bronhopleume fistule ili nemogućnosti dovoljne drenaže zbog obimnih priraslica koje pregrađuju pleurni izliv u više odeljaka, potrebno je hirurško lečenje, posle detaljnog bronhološkog i funkcijskog ispitivanja.
