Multipla skleroza i trudnoća – Najčešća pitanja i dileme pacijentkinja koje boluju od multiple skleroze tokom perioda planiranja porodice (trudnoće)
Multipla skleroza (MS) je hronična neurološka bolest nepredvidivog toka, koja se češće javlja kod žena nego kod muškaraca, a posebna je okolnost da se klinički početak bolesti obično javlja kod žena koje su u reproduktivnom periodu. Period pre trudnoće, sama trudnoća i postpartalni period nameću svoja pitanja, o kojima je važno razgovarati sa pacijentkinjama tokom pregleda.
Ta pitanja su vrlo različita i odnose se na mogućnost prenošenja bolesti na svoje potomstvo, mogućnost sprovođenja asistirane oplodnje, upotrebu terapije koja modifikuje prirodan tok bolesti, simptomatske terapije i suplementacije tokom trudnoće, procenu rizika od relapsa tokom trudnoće i postpartalnom periodu, dojenje, itd. S druge strane postoje mnoge zablude, koje je neophodno otkloniti kada je u pitanju multipla skleroza i trudnoća.
Pre svega, važno je napomenuti da ne postoje dokazi koji bi ukazali da multipla skleroza ima uticaj na sposobnost začeća ili spontane pobačaje. Isto tako trudnoća pacijentkinje sa multilom sklerozom ne bi trebalo da bude u kategoriji visokorizičnih trudnoća, samo zbog dijagnoze mutiple skleroze.
Da li će i moje dete imati multiplu sklerozu?
Multipla skleroza je multifaktorijalna bolest i ne spada u nasledne bolesti koje se prenose po Mendelovim zakonima nasleđivanja. Reč je o prenošenju predispozicije za nastanak bolesti na potomstvo, što znači da bolest nije ispoljena odmah na rođenju. Smatra se poligenskom bolešću i nastaje usled interakcije većeg broja gena koji pojedinačno imaju mali efekat na ispoljavanje bolesti, s druge strane da bi se bolest ispoljila potrebno je sadejstvo i drugih faktora kao što su faktori životne sredine, loših životnih navika i slično. Postoji mogućnost da je u okviru nekih porodica genetska predispozicija veća a samim tim se i bolest može češće javiti. – multipla skleroza i trudnoća
Kada je najbolje vreme da zatrudnim?
U mirnoj, stabilnoj i dobro-kontrolnisanoj fazi bolesti.
Da li su tipični simptomi trudnoće gori kod žena sa multiplom sklerozom?
Ne postoje kliničke studije koje bi ukazale da su tipični simptomi trudnoće gori ili da se teže podnose kod osoba koje su obolele od multiple skleroze.
Da li je opravdano odlaganje započinjanja terapije nakon ostvarivanja potomstva?
Ranije, u odsustvu podataka kojima danas raspolažemo, neretko se lečenje pacijentkinja sa multiplom sklerozom odlagalo nakon zasnivanja porodice. Danas kada znamo da neuroaksonalno oštećenje počinje već na početku bolesti, odlaganje terapije nikako nije opravdano.
U prošlosti su lekari savetovali žene da ne uzimaju imunomodulatornu terapiju dok su bile trudne, zašto se to promenilo?
Opsežni podaci iz nacionalnih registara i dugogodišnjeg postmarketinškog praćenja imunomodulatornih lekova ne ukazuju na postojanje rizika od razvoja teških kongenitalnih anomalija ukoliko je pacijentkinja izložena leku u periodu pre začeća i tokom prvog tromesečja trudnoće koje je važno za organogenezu. Nadalje, dostupni podaci ne ukazuju na veći rizik od spontanih pobačaja. U svetlu skorašnjih saznanja važno je istaći da ukoliko postoji klinička potreba imunomodulatornu terapiju možemo da koristimo tokom začeća, trudnoće i tokom dojenja.
Da li treba da prestanem da uzimam lek za multiplu skleorzu ako pokušavam da zatrudnim?
Odgovor na ovo pitanje je kompleksno obzirom da danas raspolažemo lekovima koji se mogu primenjivati tokom trudnoće, a postoji i ona grupa lekova čije je primena apsolutno kontraindikovana tokom trudnoće. Pored toga susrećemo se sa različitom aktivnošću bolesti te je neophodan indvidualni pristup pri donošenju odluke o načinu lečenja svih pacijentkinja koje planiraju trudnoću.
Konačno, postoji nekoliko terapijskih modela o kojima možete pročitati u nastavku teksta, a oni kao što je već navedeno zavise od aktivnosti bolesti i osobine lekova.
Ukoliko govorimo o pacijentkinji sa umereno aktivnom formom bolesti, peporučuje se lečenje imunomodulatonom terapijom a kako je primene ovih lekova dozvoljena i tokom trudnoće, ovim pacijentkinjama se preporučuje nastavak terapije.
Kliničke studije ukazuju da su pacijentkinje kojima je tek postavljena dijagnoza bolesti a ostvarile su zečeće tokom lečenja imunomodulatornom terapijom imale bolji ishod i na trudnoću i na samu bolest u odnosu na one koje nisu lečene tokom začeća.
Zbog prethodno navedenog opšta je preporuka da lečenje započne što pre nakon postavljanja dijagnoze bolesti i u slučaju planiranja trudnoće. Neki eksperti smatraju da se kod trudnica koje su inicijalno lečene imunomodulatornom terapijom sa stabilnom bolešću, što podrazumeva odsustvo i kliničke i radiološke aktivnosti bolesti tokom najmanje dve godine, može obustaviti terapija tokom trudnoće, ali samo nakon začeća.
Terapija se ponovo uvodi dve nedelje po porođaju sa napomenom da je terapiji nakon prekida neophodno nekoliko meseci za postizanje punog terapijskog efekta. Postoji još jedan scenario za pacijentkinje sa visoko-aktivnom formom bolesti koje indukcionom terapijom pripremamo za trudnoću.
Ova terapija se primenjuje po principu kratkog kursa doziranja, a terapijski efekat se nastavlja i nakon perioda uzimanja terapije. Na ovaj način nakon uvođenja u stabilnu fazu bolesti pacijentkinja može da planira i realizuje trudnoću.
Važno je istaći da je neophodno poznavanje optimalnog vremena koncepcije za svaki lek koji koristimo u lečenju multiple skleroze, obzirom da je to vreme precizno definisano i može biti dva, četiri, šest ili dvanaest meseci nakon poslednje doze odgovarajućeg leka.
Ukoliko je to potrebno, u nekim slučajevima možemo da koristimo i sredstva za brzu eliminaciju leka iz organizma. Isto tako, važno je napomenuti da postoje lekovi koji zbog svojih farmakodinamskih i farmakokinetičkih osobina zahtevaju poseban režim u planiranju porodice i kod muške populacije obolele od multiple skleroze. Upravo je zbog toga razgovor o planiranju porodice kod pacijentkinja i pacijenata obolelih od multiple skleroze važan deo ranog savetovanja i planiranja lečenja.
Da li ću imati više ili još teže relapse bolesti multiple skleroze jer sam trudna?
Trudnoća je imunotolerantno stanje, u kom je klinička i radiološka aktivnost bolesti potisnuta. Pogoršanje bolesti u vidu relapsa se može očekivati kod jedne četvrtine pacijentkinja u prva tri meseca po porođaju, ali to ne znači da relaps ne može da nastupi u bilo kom periodu trudnoće ili postpartalnog perioda. Mogućnost relapsa se smanjuje ukoliko se trudnoća planira, a odluka o lečenju se donesi na osnovu osnovnih karakteristika bolesti i bolesnice.
Kako će moj neurolog lečiti relaps dok sam trudna? – Multipla skleroza i trudnoća
Ukoliko klinički interes nalaže, primena kortikosteroidne terapije tokom trudnoće nije kontraindikovana, šta više ona je moguća i tokom dojenja uz dobro poznavanje svih farmakokinetičkih osobima kortikosteroidne terapije (dojenje bi trebalo odložiti između dva i četiri sata posle primene kortikosteroidne terapije kako bi se izloženost novorođenčadi svela na minimum).
Da li je sigurno raditi pregled magnetnom rezonancijom (MR) dok sam trudna?
Prema aktuelnim stavovima jedina apsolutna indikacija za MR pregled glave tokom trudnoće je sumnja na progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju, što može biti neželjeno dejstvo primene lekova koji menjaju prirodan tok bolesti. Ipak važno je napomenuti da klinički interes uvek može da modifikuje odluku ordinirajućeg neurologa o potrebi pregleda, te se MR može sprovoditi i tokom trudnoće.
Koji način porođaja se preporučuje trudnicama koje boluju do multiple skleroze? – multipla skleroza i trudnoća
O načinu porođaja bi trebalo da odlučuje ginekolog/akušer prema akušerskim indikacijama. Rađanje deteta ne mora da se završi carskim rezom samo zato što pacijentkinja boluje od multiple skleroze. Posebna okolnost je ukoliko pacijentkinja ima slabost karlične muskulature zbog osnovne bolesti, tada bi svakao trebalo razmotriti porođaj carskim rezom.
Kada treba ponovo početi uzimati lek za multiplu sklerozu nakon što se moje dete rodi?
Kod žena sa relativno visokim rizikom od postpartalnog relaps (vrlo aktivna bolest pre trudnoće, loš prognostički profil, relaps tokom trudnoće i/ili bez prethodne upotrebe lekova koji menjaju prirodan tok bolesti), preporuka je da se terapija vrati vrlo brzo nakon porođaja, dve nedelje nakon porođaja.
Mogu li dojiti dete i hoću li imati relapse ako to učinim? – Multipla skleroza i trudnoća
Nema dokaza o štetnom efektu dojenja na aktivnost bolesti a postoji sve više dokaza koji ukazuju na povoljan efekat dojenja.
Da li postoje lekovi koji se mogu koristi u lecenju multiple skleroze tokom dojenja – Multipla skleroza i trudnoća
Postoje, to su lekovi iz grupe imunomodulatornih lekova. Njihova koncentracija je zanemariva u mleku. Do sada nisu zabeležena štetna dejstva terapije kod novorođenčadi koja su dojena niti su objavljeni stručni podaci koji sadrže informacije o štetnim efektima na decu koja su dojena tokom upotrebe imunomodulatorne terapije.
Glavna poruka:
Obzirom na sve navedene činjenice uvek treba razmišljati o mogućoj trudnoći pri prepisivanju leka kod onih žena koje su u reproduktivnom periodu. Ženama koje boluju od multiple skleroze svi zajedno moramo da pružamo ogromnu podršku na putu ka ostvarivanju svoje porodice, ali je jako važno da se trudnoća pre svega planira i da se realizuje tek nakon što je uspostavljena kontrola bolesti.
Reference:
1. UK consensus of pregnancy in multiple sclerosis: ”Association of British Neurologists” Ruth Dobson, Pooja Dassan, Megan Roberts, Gavin Giovannoni, Catherine Nelson-Piercy, Peter A Brex. Pract Neurol 2019;19:106–114. doi:10.1136/practneurol-2018-002060
2. Family Planning Decision Making in People With Multiple Sclerosis: Simona Bonavita, Luigi Lavorgna, Hilary Worton, Susan Russell, Dominic Jack. Front. Neurol. 12:620772.
doi: 10.3389/fneur.2021.620772
3. Drugs and Lactation Database (LactMed) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501168/ [Accessed 24 April 2020]
Za sve nedoumice pitajte lekara.
