Tumori gonadalne strome su Leidigovih, Sertolijevih i granuloznih ćela. Ovi tumori mogu biti diferencirane, nediferencirane ili miješane forme.
Tumori Leidigovih ćela predstavljaju samo 1% svih tumora testisa. Povećavaju testis i do 10 cm u prečniku. Na presjeku su homogeno žućkasti. Histološki su građeni od heksagonalnih ćela, koje sadrže u citoplazmi pigment lipofuscin, masne materije i Reinkeove kristale. Obično su unilateralni. Mogu se javljati u svim životnim dobima. U više od 90% su benigne prirode. Rijetko i kasno metastaziraju.
Mješoviti tumori Sertolijevih i granuloza-ćela se klinički ne mogu diferencirati. U 30% se manifestuju ginekomastijom i feminiziranjem. Samo u 10% su malignog karaktera. U tim slučajevima metastaze se javljaju u toku prve godine.
Klasifikacija
Budući da u testisima predominiraju pluripotentne germinalne čelije u različitim stadijumima maturacije, razumljivo je javljanje mnogih varaca u onkogenezi i morfoloških raznovrsnosti kod tumora testisa. Tipološki polimorfizam može biti izražen i u istom, histološki različitom tumoru, a ne samo između tumora nastalih u različitoj populaciji. Skoro u 40% tumori testisa sastoje se od po nekoliko tipova čela, koje mogu formirati oko 15 vrsta različitih kombinaca. To su razlozi za postojanje različitih klasifikaca ovih tumora. Klasično je Friedmanovo i Mooreovo razvrstavanje tumora testisa na: seminome, embrionalne karcinome, horiokarcinome, teratome i teratokarcinome. Mostoffi glavnu podjelu zasniva na građi tumora testisa, sastavljenoj od jednog ili više histoloških tipova.
Najšire se primjenjuje klasifikaca WHO, kojom se na osnovu kliničkih i histopatoloških odlika tumori testisa razvrstavaju u osnovne grupe i podgrupe.
Tumori gonadalne strome Dijagnostika
Tumori testisa su u početnoj fazi obično oligosimptomatični i bezbolni, a često su prvi klinički znaci provocirani razvojem regionalnih ili udaljenih metastaza. Postepeno povečavanje testisa se ne tako rijetko previđa ili zanemaruje, iako svako uvečanje njegovog obima treba smatrati tumorom, sve dok se pretpostavka ne isključi.
Primjena savremenih dagnostičkih metoda ne umanjuje važnost fizikalnih pregleda. Nadopunjavanjem klasičnog, kliničkog sa ultrazvučnim, rendgenološkim i radioizotopskim ispitivanjem omogučuje se egzaktna klasifikaca tumora testisa u 80-90% bolesnika.
Kliničkim pregledom se doba uvid u veličinu, oblik, konzistentnost i težinu testisa, odnosno u lokalno stanje primarnog tumora i njegov odnos prema ovojnicama, epididimu i sjemenoj vrpci. Palpacijom se traže povečane limfne žlijezde u abdomenu i supraklavikularnim jamama. Dafanoskopijom se zapaža transparentnost hidrokele ili neprozračnost kod tumora testisa. Uočljiva ginekomasta ukazuje na endokrinu aktivnost ovih tumora. Proširenje vena na prednjem trbušnom zidu, u vidu caput medusae, nagovještava razvoj kolateralne cirkulacije, izazvane kompresijom masivnih metastaza na venu kavu.
Laboratorijsko određivanje vrednosti specifičnih markera za tumore testisa, alfa fetoproteina i beta horionskog gonadotropina značajan je dagnostički postupak. Alfa fetoproteini (AFP) su povišeni kod embrionalnog i teratokarcinoma, a u ekscesivnoj koncentraciji se nalaze kod yolk-sac tumora. Horiokarcinom je pračen velikim vrijednostima beta horionskog gonadotropina (HCG). Kod seminoma, bez anaplastičnih ili spermatocitnih elemenata, vrednosti ovih tumorskih indikatora nijesu povišene.
Abdominalna sonografa je prva dijagnostička metoda koja se primjenjuje u otkrivanju retroperitonealnih metastaza u limfnim čvorovima. Pedalna limfografa se ne primjenjuje rutinski, jer je bolna i skupa, iako u 70-90% pregleda vizuelizira limfogeno propagiranje tumora.
Urografijom se indirektno prikazuju retroperitonealne metastatske formacije, koje dislociraju gornje partije uretera u lateralnom smjeru ili kranalno i na stranu potiskuju bubreg.
Kompjuterizovana tomografa obezbjeđuje veliku dagnostičku sigurnost u identifikovanju metastaza u infradafragmalnim i parakavo-aortalnim limfnim žlijezdama. Tačna procjena operabilnosti tumora se zasniva na anatomskopatološkim slikama i topografskim odnosima koji se dobaju primjenom CT.
Rutinsko rendgensko snimanje pluča ubraja se u obavezne dagnostičke postupke, zbog čestih pulmonalnih metastaza tumora testisa.
Tretman
Zahvaljujući savremenoj multimodalnoj koncepciji liječenja, tumori testisa se mogu svrstati u rijetku vrstu izlječivih malignoma. Komplementiranjem radikalne operativne terapije, radioterapije i agresivne hemoterapije postižu se ohrabrujuči i trajni rezultati kod večeg dijela bolesnika.
Visoka ingvinalna orhidektoma, udružena sa primarnom ili odloženom transabdominalnom, retroperitonealnom limfadenektomijom indikovana je kod svih tumora testisa, sa klinički dagnostikovanim i operabilnim metastazama. Nakon orhidektomije je, za određivanje dopunskih metoda liječenja, neophodno izvršiti verifikaciju histološkog tipa i razvojnog stadijuma tumora.
Zbog izrazite radiosenzitivnosti, seminomi se najčešče poslije hirurškog tretmana podvrgavaju radioterapiji. Na ovo kombinovano liječenje dobro reaguju i bolesnici sa seminomom koji je, u oko 25% slučajeva, pračen paraaortalnim limfnim metastazama. Međutim, radioterapa primijenjena kod seminoma sa visceralnim ili masivnim retroperitonealnim metastazama, samo u 30% bolesnika obezbjeđuje petogodišnje preživljavanje. Radioterapa neseminomskih tumora testisa je uglavnom palativna. Hemoterapa je skoro dramatično poboljšala prognozu tumora testisa, uključujuči i one sa izraženim metastazama, tako da je prije jedne decenije redovno primjenjivana radioterapa zadržana samo u liječenju ranih stadijuma seminoma.
Kombinovanom ili polihemoterapijom u oko 70% bolesnika, sa invazivnim i odmaklim tumorima testisa, postiže se potpuna klinička remisa.
Hemoterapija se provodi po protokolima u kojima se kombinuju sinergistički citostatici iz grupe: alkaloida (vinblastin), antibiotika sa antikancerskim djelovanjem (adriamicin, bleomicin), alkilirijučih faktora (ciklofosfamid) i sličnih medikamenata (cis-platinum).