OSTEOPOROZA je tiha bolest skeleta koja remeti koštanu čvrstinu čime skelet postaje sklon prelomima.
Primena prevencije i terapije osteoporoze imaju za cilj da se zaustavi progresija gubitka koštane gustine, kao i da se ona poveća koliko je to moguće. Najvažniji uspeh lečenja je svakako prevencija preloma.
To se može postići na dva načina:
- Nefarmakološkom terapijom – vežbe, fizička aktivnost, pravilan način ishrane (adekvatan unos kalcijuma i vitamina D), otklanjanje faktora rizika (konzumiranje alkohola, pušenje, smanjenje doze kortikosteroida)…
- Lekovima – antiresorptivni lekovi koji zaustavljaju gubitak koštane mase (estrogeni, bifosfonati, selektivni modulatori estrogenih receptora, denosumab), stimulatori izgradnje kosti (teriparatid, abaloparatid, antisklerostinka terpaija-romosozumab).
Ako osoba nema faktore rizika, i ukoliko je Frax score nizak a kvalitet kostiju (TBS) dobar (dijagnostički alati koje lekar primenjuje prilikom procene rizika za nastanak preloma) mogu se uzimati samo suplementi vitamina D i kalcijuma, uz redovne kontrolne DXA.
Ako u nekom periodu lekar proceni da je pacijent u riziku za osteoporotični prelom, terapija je neophodna.
Osobe koje su u veoma visokom riziku za nastanak preloma:
- Skorašnji prelom <12 meseci • Višestruki prelomi za vreme lečenja osteoporoze • Primena lekova sa uticajem na koštani sistem • BMD T-score <−3.0 • FRAX >4.5% (kuk) ili >30% (značajan osteoporotični prelom)
- Visok rizik od pada
Kod ovakvih pacijenata sa veoma visokim rizikom za nastanak preloma, savetuje se da već inicijalna terapija bude bude anabolička terapija ili od antiresorptivne terapije denosumab kao biološka terapija. Od bisfosfonata isključivo se preporučuje zolendronat koji se daje u vidu intravenske infuzije.
Osobe sa visokim rizikom za nastanak preloma:
- Prethodni prelom kuka ili prelom pršljena (>12 meseci)
- BMD T-score <−2.5
- FRAX ≥3% (kuk) ili ≥20% (značajan osteoporotični prelom)
Kod osoba sa visokim rizikom za nastanak preloma, od bisfofonata preporučeni su alendronat, rizendronat i zolendronska kiselina kao i denosumab kao biološka terapija.
Najčešće primenjivana grupa lekova kako kod nas tako i u svetu su bisfosfonati, koji zaustavljaju dalju razgradnju kosti (antiresorptivni lekovi). Oni su zlatni standard. Mogu se davati oralno, kao tablete, jednom nedeljno ili mesečno, ali i kao intravenski oblici jednom u tri meseca ili jednom godišnje.
U antiresorptivne lekove spada i Denosumab, biološka terapija, koja se daje u vidu potkožne injekcije dva puta godišnje. Indikovan je za terapiju osteoporoze kod žena u postmenopauzi ali i muškaraca, kod kojih je povećan rizik od pojave preloma. Kod žena u postmenopauzi značajno smanjuje rizik od vertebralnih preloma (preloma kičmenih pršljenova), nevertebralnih preloma (preloma koji nisu na kičmenim pršljenovima) i preloma kuka.
Denosumab je indikovan i kod terapije gubitka koštane mase udružena sa hormonskom ablacijom kod muškaraca sa karcinomom prostate i povećanim rizikom od pojave preloma. Kod muškaraca sa karcinomom prostate kod kojih se primenjuje hormonska ablacija, denosumab značajno smanjuje rizik od vertebralnih preloma.
Kod dugotrajne upotrebe kortikosteroidne terapije povećeva se rizik od pojave osteoporoze. Denosumab i teriparatid su indikovani za lečenje gubitka koštane mase povezane sa dugotrajnom sistemskom terapijom kortikosteroidima kod pacijenata sa povećanim rizikom od pojave preloma.
Biološka terapija se takođe primenjuje kao alternativna terapija intravenskim ili oralnim bisfosfonatima kod njihove loše tolerancije. Razlika u odnosu na bisfosfonate je reverzibilnost dejstva, odsustvo gastrointestinalnih neželjenih efekata a može se primenjivati i u bubrežnoj insuficijenciji. Po prestanku ove terapije dolazi do ubrzanog gubitka koštane mase te se ne savetuje prekid terapije bez konsultacije sa lekarom. U slučaju odluke da se prestane lečenje denosumabom, preporučuje se nastavak terapije bisfosfonatima.
Svi lekovi smanjuju rizik od preloma kada se porede sa placebom.
Neki bolje preveniraju prelome kuka (alendronat, zoledronska kiselina, rizedronat, denosumab, romosuzumab); a neki prelome kičmenih pršljenova (alendronat, zoledronska kiselina ibandronat, deosumab, abaloparatid, teriparatid, romosozumab, raloxifen),.
Značajno smanjenje rizika od preloma za Denosumab se ispoljava već nakon 6 meseci, za anaboličke lekove nakon 9-12 meseci, a za bifosfonate preko 12 meseci.
Teriparatid sadrži rekombinantni humani paratiroidni hormon (PTH) — hormon paratiroidne žlezde. Takozvana privremena pulsna primena preparata stimuliše formiranje kosti. Daje se supkutano (potkožno slično insulinu), jednom dnevno, tokom dve godine, kod teške osteoporoze sa postojanjem patoloških preloma, kod žena i muškaraca, kao i za lečenje osteoporoze izazvane terapijom kortikosteroidima. Po prestanku terapije dolazi do ubrzanog gubitka koštane mase, te je neophodan nastavak terapije bisfosfonatima ili Denosumabom.
Estrogen se koristi takođe u prevenciji osteoporoze, i može pomoći u terapiji. Hormonska supstituciona terapija (estrogen + progesteron kod žena koje imaju matericu) po sadašnjim preporukama se primenjuje u kraćem periodu kod mlađih žena sa menopauzalnim simptomima, koje nemaju kontraindikacije.
Hormonska terapija kod žena starijih od 65 godina nosi rizik od infarkta srca, šloga, karcinoma dojke, i venske tromboze i zato se ne preporučuje.
Što se tiče mogućih neželjenih efekata ovih vrsta lekova, bisfosfonati često daju želudačne tegobe Mogu dovesti i do krvarenja ukoliko pacijent ima čir na želucu ili dvanaestoplačnom crevu, kao i do krvarenja iz variksa jednjaka.
Neželjeni efekti Denosumaba koji se mogu veoma često javiti su bol u ekstremitetima i mišićno skeletni bol prolaznog karaktera.
Sastavni deo lečenja osteoporoze je i fizikalna terapija. Banjska terapija podrazumeva primenu kinezi terapije odnosno posebnog programa vežbi u cilju povećanja čvrstine kostiju i mišićne snage, poboljšanja balansa i koordinacije odnosno stabilizacije hoda. Ona ima za cilj da se smanji mogućnost nastanka preloma.
Osteoporoza je hronična, doživotna bolest, koja zahteva kontinuirano lečenje.
Pacijenti na terapiji za lečenje osteoporoze, trebalo bi da rade kontrolne DXA preglede na svakih 1 do 2 godine.
dr Katarina Milisavljević
NM-RS-2022-1-210
31.1.2022.
Reference:
http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D.aspx
Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2020;26(Suppl 1)
Camacho PM, Endocr Pract. 2020
https://scindeks.ceon.rs/article.aspx?artid=1820-24111204153D
https://www.md-medicaldata.com/
